急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究.ppt

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1、急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究满城县医院溶栓前提1.时间：1小时内溶栓90％康复，3小时内溶栓60％康复。有效时间短，不能浪费时间。开辟绿色通道，在美国直升机运送病人。住院时间16天的花费决定以后半生的花费。2.团队:成立一个很好的团队，有经验的神经内科医生决定。3.跟着指南走。4.做好准确的登记。脑梗塞诊断明确是否脑梗死临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）建议对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐静

2、脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150万IU。10%静脉推注>1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）研究背景美国国立神经病与卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAS

3、trokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%<90min），无溶栓禁忌症。rt-PA0.9mg/Kg，10%静脉推注＞1分钟，其余静脉点滴>1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I级证据，A级推荐）。脑

4、梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在症状发作后3

5、-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。脑梗塞溶栓治疗－静

6、脉溶栓（梗死发作6小时内）影象下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWI≈DWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部

7、分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面积＜1/3MCA分布区。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）溶栓方案适应症①　急性缺血性卒中②　发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时③　年龄≥18岁脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）绝对禁忌症①T