腹水的临床鉴别诊断总结

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1、腹水简要含义腹水（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。腹水的发生可以很急也可以很慢。临床病因复朵，但最多见于肝脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。临床腹水作为一个病征，可以作为病人一种明确的全身疾病而呈现的体征，但临床常常使病人以腹胀、腹部增大而就医或因某一症状就医时偶然发现。所以当病人就医时，医牛务必仔细查体方可发现潜在的或初发的少量腹水的存在。一般认为，当小量腹水达到500ml时，即可在病人肘膝位叩诊脐部有浊音区而确定之。中等量腹水达1000时则可岀现移动性浊音。大量腹水时会岀现明显的波动感，或腹部膨隆及张力增高。当体格检查

2、不能肯定腹水的存在与否时,超声波检查则可帮助确认或除外腹水的存在。对于以腹胀、腹部膨隆或腹水偶然被发现而来就医者，必须遵循一定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。诊断程序包括以下儿个方面：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。2、腹部穿刺或腹水分析。3、根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。4、少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。二、常见的病因与发病机制引起腹水的最常见的原因有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉高压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。（2）门静脉

3、阻塞如伴或不伴肝病时门静脉血栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。（3）肝静脉或以此水平以上下腔静脉阻塞Budd-Chiari综合征、下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等（4）心脏疾患伴有慢性体循环高压如各种原因所致的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎。2、血浆胶体渗透压降低（1）肾病综合征。（2）营养不良如恶液质、蛋白质丢失性肠病。3、毛细血管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出血性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。4、淋巴回流受阻（1）/礬如结核病、•丝虫

4、病。（2）肿瘤或创伤如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂。（3）淋巴管压力增高如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎。5、肿瘤种植于腹腔6、内脏或血管破裂所致血腹（1）肝、脾破裂，宫外孕破裂。（2）腹主动脉瘤破裂等。三、腹水的化验检查传统上对腹水的检查主要包括总蛋白定量，pH值，细胞计数，细胞培养及病理学检查等项。其中，细胞计数尤其是有核细胞计数，可辅助诊断感染性腹水,而pH值对病因诊断则无明显帮助。传统上常将腹水分为渗出性或漏出性，以腹水蛋口总量为主要判断指标。AFTP2W25g/L为渗出性，提示病因为腹腔表而的炎症（包括细菌感染及结核感染）或肿瘤；

5、AFTP<25为漏出性，提示病因为肝硬化，慢性心功能不全，肾病综合征等。也有文献以30g/L作为判断指标。表1—传统渗出液与漏出液的区别腹水渗出液漏出液颜色与性状黄色浆液性、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明，偶为假乳糜性细胞数多数^500/mm3<500mm3比重31.018<1.018腹水静置后易凝固不易凝固李氏反应阳性阴性蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查阳性或阴性阴性腹水与血清LDH之比常〈1常>1疾病炎症性、恶性腹水、结缔组织病肝硕化、心衰、肾脏疾病等（一）血清腹水白蛋白梯度SAAG的提出近年来，通过大量的临床观察发现，单纯依据使

6、用AFTP区别渗漏出液来对腹水进行病因诊断，其准确性往往是无法令人满意的。约有15%~47%的肝硬化病人有着较高的AFTP,另一方面部分腹腔恶性肿瘤的病人也可以出现低AFTP,其比例约为15%、20%。并且对于由两种或两种以上病因导致的混合性腹水，也无法通过AFTP进行正确分类。虽然合并使用一些其他诊断指标如腹水LDH,血清腹水总蛋白比值及血清腹水LDH比值在一定程度上提高诊断的准确率，但总体来说，传统的渗漏岀液的分类方法已无法对腹水病因进行准确的判断。表2—AFTP区分渗漏出液的准确性腹水种类M25g/L<25g/L传统概念上的渗出液肝硕化腹水原发

7、感染(273)0~6腹水继发细菌性腹膜炎(15)33恶性相关性(117)58结核性腹膜炎(47)53~57传统概念上的漏岀液无菌性肝硕化(202)73~79无菌性肝硬化利尿剂治疗后(44)33~58心源性(33)0正常腹腔积液(132)01978年,Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。SAAG是血清口蛋口与同日内测得的腹水口蛋口之间的差值。SAAG^llg/L的腹水提示为门静脉高压所致(包括肝硬化，慢性心功能不全

8、，巨大的肝脏转移瘤及布-加综合征等)；SAAG