腹水的鉴别诊断.doc

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1、一肝脏疾病　　（一）暴发性肝衰竭　　暴发性肝衰竭（falminanthepaticfailure；FHF）系由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎临床上分为：急性型在起病10d内出现肝性脑病；亚急性型起病10d或14d至8周内出现肝性脑病；慢性型亦称慢性肝炎亚急性肝坏死是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎药物毒物代谢障碍等。　　对于暴发性肝

2、炎的诊断我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎起病10d内迅速出现神经精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者患者肝浊音界进行性缩小黄疽迅速加深肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长凝血酶原活性低于0.40；②应重视昏迷前驱症状（行为反常性格改变意识障碍精神异常）以便做出早期诊断如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏频繁呕吐腹胀或呢逆）极度乏力同时出现昏迷前驱症状即应考虑本病即或黄疽很轻或无黄疽但肝功能明显异常又具有上述症状亦应考虑本病。　　（二）肝硬化　　肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝脏的弥

3、慢性损害使肝细胞变性坏死残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑结构蹋陷结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏形成假小叶临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现引起肝硬化的病因很多但关于肝硬化腹水的形成机理临床表现及腹水的性质基本相似肝硬化的鉴别将在其他章节详述这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。　　1肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现元并发症的腹水为漏出液一般为黄色或黄绿色大多清亮透明约4~1轻度混浊平均相对密度1.014以下蛋白含量20－25g/L白细胞数为(0.02－0.l）X10/L主要为上皮细胞中

4、性粒细胞＜0.25葡萄糖<1400mg/L淀粉酶＜71SU／L乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L乳酸浓度低于330mg／L（平均142wL）pH为7.44+0.06血--腹水pH梯度为0.01+0.06肝硬化腹水常规生化指标常受一些因素影响而变化非感染肝硬化腹水患者应用利尿剂治疗时随着腹水量的减少不少患者腹水中白细胞计数增加腹水蛋白浓度大于25g/L腹水／血清蛋白比例血清蛋白含量逐步增加病期也有影响肝硬化早期腹水含量可升高晚期则含量减少门脉压力也影响腹水蛋白含量门脉高压时腹水中蛋白增加有作者证明血浆一腹水清蛋白梯度比腹水蛋白含量更能反映门脉高压

5、状况。　　2肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断SBP是肝硬化的严重并发症如批时治疗死亡率在o％以上其腹水为渗出性由于炎症发生在腹水的基础上故SBP腹水有时可能表现为漏出性状或中间型腹水。　　3.总之应参照上述化验参数结合临床表现进行诊断　　（三）肝脏肿瘤　　肝脏的肿瘤分为原发与继发原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤原发于肝脏的恶性肿瘤绝大部分为原发性肝癌（primaryhapaticcar-cmoma；PHC）其在中晚期可出现腹水多为轻中度的张力性腹水越晚期腹水越明显腹水的发生机制为门脉高压引起或由恶

6、性肿瘤种植于腹膜所致后者腹水呈血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致肝硬化患者出现血性腹水有力地提示原发性肝癌的存在肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞亦可导致腹水关于肝癌的诊断1990年中国抗癌协会制定了“原发性肝癌防治规范”其中有关肝癌的诊断标准摘录如下可供参考。　　病理诊断：①肝组织学检查证实为原发性肝癌；②肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌　　临床诊断：①若无其他肝癌证据AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法歹忙DdmL持续四周并能排除妊娠活动性肝炎生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者；②影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变有排除血管瘤和转移性癌并具有

7、下列条件之一者：AFP>200ug/L；典型的原发性肝癌的影像学表现；无黄疽而y－GIALP明显升高；其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明显的乙型病毒性肝炎血清学标记阳性的肝硬化。　　二肝血管疾病　　(一）肝静脉阻塞综合征（BudthohariSyn-drome;BCS）肝静脉肝段下腔静脉血栓或瘤栓膜性狭窄或闭塞出肝血流受阻致窦后性门脉高压最终形成腹水　　1临床表现肝静脉阻塞综合征的临床表现与阻塞的部位有关肝静脉阻塞主要表现为腹痛肝脏肿大压痛及腹水下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床表现的基础上常伴有下肢水肿下肢溃疡色素沉甚至下

8、肢静脉曲张等对肝静脉阻塞综合征的诊断主要依靠临床表现和必要的辅助检查急性肝静脉阻塞综合征大多数有腹痛肝肿大压痛和腹水三联征慢性患者有肝肿