腹水的鉴别诊断ppt

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1、腹水的鉴别诊断概述正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发现，当腹水增多至1000～1500ml以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。一、腹水的发病机制腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制：（一）血浆胶体渗透压降低。（二）液体静脉压增高。（三）淋巴流量增多、回流受

2、阻。（四）肾脏水钠代谢异常。（五）腹膜血管通透性增加。（六）腹腔脏器破裂。二、腹水的临床表现腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向

3、、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。三、腹水诊断首先确定腹水存在；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%～90%。多数患者出现腹水前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要病因。恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，

4、如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核性腹膜炎。肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，及一些全身性疾病所致的腹水。一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋

5、病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。（二）体检看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（SisterMaryJosephnode）可

6、能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。（三）实验室检查1．超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。2．诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断

7、性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。漏出液与渗出液的鉴别鉴别项目渗出液漏出液外观不定，可为脓性、血性、乳糜性、浆液性等淡黄，浆液性透明度大多混浊透明或微浊比重＞1.018＜1.018凝固能自凝不自凝粘蛋白定性阳性阴性蛋白含量＞30g/L＜25g/L白细胞计数＞0.5×109/L＜0.1×109/L细胞分类急性感染时以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主细菌可找到病原菌（有感染时）一般无细菌肿瘤细胞反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水）无病因70%炎性、恶性腹水肝硬化腹水、心源性、肾源性腹水感染