从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用

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1、从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用rtrlJ生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定的2009年基层版《中国高血压防治指南》于2009年12月发布，这是我国第一部面向城镇社区和乡村卫生服务机构的国家级权威的实用性高血压防治指南。钙通道阻滞剂(CCB)是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。近年来陆续发布的几项长效CCB临床研究结果，进一步奠定了长效CCB在咼血压治疗屮的棊右地位。从基层版《屮国咼血压防治指南》对咼血压治疗目标和降压药物的选择的推荐中，都可以看出CCB在基层和社区高血压患者治疗中不可

2、或缺的地位。高血压治疗的目标:血压达标，减少心脑血管事件基层指南指明了高血压治疗的目标:血压达标，以期最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险。对于降压治疗的B标血压也有明确的规定：一般高血压降压治疗的目标血压为＜140/90mmHg,高危患者(包括糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病和慢性肾病)血压应降至＜130/80mmHgo指南中还强调，如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至＜120/80mmHgo基于“血压达标，最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险”这一治疗目标，降压治疗应选择有明确的可有效降压并减少心脑血管事件证据的药物。在常用的降压药物类别中,CCB的降压能力

3、较强。2009年最新荟萃分析显示，与常用的降压药物包括利尿剂、ACERARB及B受体阻滞剂相比,CCB减少脑卒中发生是最优的。国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)的结果发现:高危高血压患者采用长效CCB硝苯地平控释片(拜新同)30〜60mg/日治疗4年，血压从治疗前的177/99mmHg降至138/82mmHg,且单药治疗达标率达73%。该试验的结果还证实，硝苯地平控释片有效的降压治疗使患者心脑血管事件的发生率降低50%o降压药物选择一一掌握药物的禁忌证和适应证，对患者进行个体化治疗对于降压药物的选择，基层版指南指出：“医生应对每一位患者进行个体化治疗，首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应

4、证，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。”从常用降压药的禁忌证可以看到,ACEI和ARB均禁用于妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄,利尿剂禁用于痛风、高血钾和肾衰，B受体阻滞剂禁用于II-III度房室传导阻滞、哮喘和COPD,a受体阻滞剂禁用于体位性低血压，只有二氢毗唳类CCB无绝对禁忌证，可放心应用于大多数类型高血压患者。因此，指南对钙拮抗剂做了如下的明确推荐：“二氢毗噪类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，因此推荐基层使用二氢毗碇类CCB,适用于大多数类型高血压，尤其对老年性高血压、单纯收缩期高血压、稳定性

5、心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化等患者适用。可单药或与其他4类药物联用。”高血压药物治疗原则一一选择24小吋长效降压药物，平稳降压基层版指南在高血压药物治疗原则中明确指出，“为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小吋血压稳定于目标范围内，积极推荐1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。”研究发现,血压的波动可以显著损伤血管功能，血压波动大的患者，颈动脉内膜增厚进展更快，发纶动脉粥样硬化的危险也更高。因此,为有效减少靶器官损害,应选择平稳降压的药物进行治疗。谷-峰比(T/P)是衡量药物作用平稳、持久性的一项金标准，长效降压药物的T/P应当＞50%,T/P越接近100%,则降压作用越平稳。平滑

6、指数SI）是评价降压平稳性的另一项重要指标，降压药物的SI应当＞1.0oSI越高，则降压越平稳。与临床常用的其他降压药物相比,硝苯地平控释片的T/P和SI都更具优势（如图1）。降压药物的联合应用一一以CCB为基础的联合方案最合理联合用药是现代抗高血压的趋势，是为了更加优化治疗方案，从而使患者更多获益。国内外权威的高血压治疗指南都将联合用药作为重要的治疗手段。基层版指南对降压药物的联合应用也做了如下推荐：“为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。”降压药物联用的组合方案如图2

7、所示。图中实线表示有临床试验证据，推荐使用，包括CCB与ACEI或ARB、CCB与小剂量利尿剂、CCB与小剂量B受体阻滞剂以及ACEI或ARB与小剂量利尿剂;虚线表示临床试验证据不足或必要时慎用的组合。CCB是能够最广泛地与其他药物联用的组合药物，表明其在降压药物联用中的重要地位。循证研究证实，以硝苯地平控释片为基础的联合方案更优化现代大型的循证研究证实,CCB在联合降压治疗方案中更具有优势。在常用的二氢毗唳类CCB中，