中毒血液系统疾病 张劲松

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1、中毒性血液系统疾病南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院急诊中心张劲松事件一•3名男35、36、38岁职业：塑料厂工人•主诉：吸入不明气体38小时后胸闷无尿31小时。•现病史：•患者2011年08月07日11：00左右工作过程中吸入不明刺激性气体，头晕，恶心，频繁呕吐，解稀便数次,无尿。诊断1.化工原料中毒(苯胺、砷化氢）2.溶血性贫血3.多脏器功能衰竭（1）急性肾功能衰竭（2）急性肝衰竭CDC：检测：送来物：苯胺，现场检测：苯胺、砷化氢，血液：游离HB↑，HbFe3+治疗1．HP2小时+血浆置换2000ml+CRRT48小时.2.甲强龙500mgX3天3．还原剂:维生素C,还原性谷

2、光苷肽等．2011-08-092011-8-11游离Hb↑>40mg/dl事件二3名男性：31、58、56岁职业：工人主诉：吸入刺激性气体5小时伴解酱油色尿现病史：2名患者11-14:13:00在仓库搬运废旧钢瓶，期间闻及“蒜臭”样气味，工作2小时后离开仓库。16时感恶心呕吐胸闷伴腰背部疼痛，解酱油色尿一次，于18：30转入我院。1名患者为短暂进入仓库2次，诊断1.混合性刺激性气体中毒（砷化氢、磷化氢）2.溶血性贫血3.多脏器功能衰竭:急性肾衰、急性肝衰、ARDS4.骨髓抑制CDC：现场检测砷化氢的废水桶内，砷化氢浓度：血液：游离HB↑（持续>200mg／dl），治疗1.CR

3、RT+血浆置换.2.甲强龙：500mgX3天3.其他药物:维生素C、还原性谷胱苷肽等．4.呼吸机机械通气预后：二名病人死亡（重症）一名病人存活（轻症）举例现场调查废弃仓库，其间隔有16m2小仓库，放置破旧钢瓶现场调查－－废气钢瓶室外排废气吸收水桶砷化氢（AsH）3现场调查－－废气钢瓶纯甲烷磷化氢氟烷首次CRRT废液呈鲜红色48h后CRRT废液呈褐色原料粉碎预后:3名病人存活烧碱池烧碱池根据发病机制分类根据物质来源分类砷化氢利多卡因苯胺氨苯砜硝基苯类磺胺类蛇：蝮蛇、响菌类：鹿花菌尾蛇、蓖麻子蜘蛛：棕隐士蜘蛛其他：马蜂疟原虫、细菌引起急性血液系统疾病的职业性毒物溶血性贫血高铁血红蛋白血症

4、•砷化氢•苯胺类•苯的氨基硝基化合物（•硝基苯类苯胺）•苯基羟胺和苯肼•苯肼•醚类：硝基苯乙醚、对•萘氨基苯乙醚•有机磷酸酯农药•其他：氮氧化物（一氧化氮）、亚硝酸盐、亚•五氯酚钠硝酸乙酯、硝基甲烷中华人民共和国国家职业卫生标准（GBZ：75-2010）引起血液系统毒性的动植物响尾蛇蝮蛇马蜂鹿花菌棕隐士蜘蛛蓖麻子疟原虫葡萄球菌毒蛇的分类毒蛇大致可分成三大类：1．神经毒蛇：金环蛇，银环蛇及海蛇等；2．血液毒蛇：竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇、尖吻蝮（五步蛇）、响尾蛇3．神经毒和血液毒蛇：蝮蛇眼镜王蛇和眼镜蛇等.蛇毒的有效成份1．神经毒：作用于神经系统；2．心脏毒：作用于心脏引；3．溶细胞毒：

5、血细胞破坏，内皮细胞坏死。4．凝血素：引起血栓形成。5．各种酶：引起溶血和组织破坏。二、血循毒（火毒）•主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。（1）心脏毒素：损害心肌细胞的结构和功能。心肌坏死。（2）出血毒素：血管通透性增加，广泛性血液外渗，全身性出血。（3）溶血毒素：直接（心脏毒素）和间接溶血因子（磷脂酶A），溶解红细胞。酶类（1）蛋白质水解酶：溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织坏死、出血。（2）磷脂酶A：间接溶血作用，使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等。（3）透明质酸酶：破坏结缔组织

6、的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。（4）三磷酸腺苷酶：破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，导致各系统生理功能障碍。引起血液毒性的药物治疗麻风－氨苯抗疟药－氯喹合成抗菌药－呋喃妥因砜片抗生素－磺胺类药物抗生素－头孢噻肟钠尿道黏膜麻醉剂非那吡啶血液系统毒性－－发病机制血红蛋白（hemoglobin）珠蛋白O2Fe2＋亚铁血红素讲解：正常血红蛋白分子结构：四条链组成，两条α链和两条β链，每一条链有一个包含一个铁原子的环状血红素，氧气结合在铁原子上，被血液运输。高铁血红蛋白（methemoglobin）Hb(Fe2+)MetHb(Fe3+)各类氧化物氧化物各类氧化剂直接氧化物

7、间接氧化物（直接具有氧化作用）（体内代谢后发挥作用）亚硝酸戊酯硝基苯亚硝酸钠乙酰苯胺硝酸甘油三硝基甲苯次硝酸铋间苯二酚硝酸铵烧伤患磺胺药者外用硝酸银苯佐卡因、利多卡因氯酸盐毛果芸香苯醌还原高铁血红蛋白的途径生理状态生理状态下：NADH-MetHb还原酶，最重要途径，约占总还原力的67%亚甲蓝磷酸戊糖旁路中所形成的NADPH途径－－仅占总还原力的5%，在外来电子传递物（如美蓝）存在时才能发挥作用。MetHb(Fe3+)Hb(Fe2+)MetHb解说：