张劲松-创伤后ARDS

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1、创伤后急性肺损伤（post-traumaticacutelunginjury）南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院急诊中心张劲松内容提要••定义与病理生理定义与病理生理••流行病学流行病学••不同病因导致不同病因导致ALI/ARDSALI/ARDS分析分析••治疗方案治疗方案••病例分析病例分析怵目惊心的数据•全球50,000,000人／年由于道路交通伤害受伤。•1,200,000人／年死于道路交通伤害,•今后20年中道路交通伤害的死亡和受伤人数将增加65%。ALI／ARDS－TRAUMA创伤后ALI的

2、定义••尚无明确的定义尚无明确的定义••严重创伤后出现的一个病理生理过程严重创伤后出现的一个病理生理过程－－－－非心源性的肺水肿非心源性的肺水肿。。••创伤直接导致创伤直接导致－－－－肺挫伤肺挫伤••创伤间接导致创伤间接导致－－－－大量输血大量输血、、低血压休克低血压休克或继发感染导致的或继发感染导致的MODSMODS诊断标准••有发病的高危因素有发病的高危因素••急性起病急性起病，，呼吸频数和呼吸频数和((或或))呼吸窘迫呼吸窘迫。。••低氧血症低氧血症：：ALIALI时氧合指数时氧合指数≤≤300mm

3、Hg300mmHg；；ARDSARDS时时≤≤200mmHg200mmHg。。••胸部胸部XX线线：：两肺浸润影两肺浸润影。。••肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCPW)(PCPW)≤≤18mmHg18mmHg或临床或临床上能除外心源性肺水肿上能除外心源性肺水肿。。创伤后ALI的发病机制器官间对话ARDS的病理生理11型上皮细胞坏死型上皮细胞坏死富含蛋白的渗出液富含蛋白的渗出液透明膜透明膜内皮细胞损内皮细胞损伤伤时代的变迁创伤后创伤后ARDSARDS的发的发ERJExpress.PublishedonFe

4、bruary9,2012病率在下降病率在下降！！EarlyorlateARDS的病因48h创伤后ARDS的流行病学5.65.6％％5.45.45.15.1％％％％4.74.75.05.0外伤外伤％％％％20020304050620020304050643,664patients43,664patients（（ISSISS：：24.924.9±±13.113.1TheAmericanJournalofSurgery(2011)202））：829–836CritCritCareMed2007;35:2243C

5、areMed2007;35:2243––22502250病死率VariableAliveDeadp(n＝245)(n＝38)ISS评分24±828±80.023ALI,n(%)71(29)22(58)<0.001结论结论：：合并合并ALIALI的创伤患者病死的创伤患者病死率高率高，，但仍低于其他病因但仍低于其他病因（（sepsissepsis））导致的导致的ALI/ARDSALI/ARDSCritCareMed2008;36:2309–2315创伤后ALI的预后及治疗费用创伤患者合并ALI/ARDS后，I

6、CU时间、住院时间延长，病死率增加，治疗费用增加CritCareMed2004;32:327–331肺挫伤(pulmonarycontusion)肺挫伤是胸部肺挫伤是胸部钝性伤后常见钝性伤后常见的肺实质损伤的肺实质损伤。。受伤形式受伤形式：：••车辆碰撞后快速减速车辆碰撞后快速减速••高处坠落高处坠落••爆炸后冲击波爆炸后冲击波肺挫伤导致ALI的机制直接暴力损伤••直接暴力损伤直接暴力损伤导致肺撕裂伤导致肺撕裂伤，，形成形成肺内血肿及假性气囊肺内血肿及假性气囊肿肿，，并发肺不张并发肺不张、、血血气胸等

7、气胸等。。肺挫伤导致局部出血肺挫伤导致局部出血TheJournalofTrauma.1997,42(5)：973-979继发性炎症反应肺挫伤肺挫伤48h48h后后Shock2009，32(2):122–130继发性炎症反应肺挫伤大鼠肺泡灌洗液中炎症介质在不同时间点的浓度变化肺挫伤大鼠肺泡灌洗液中炎症介质在不同时间点的浓度变化肺挫伤诱导肺泡II型上皮细胞凋亡动物试验发现动物试验发现：：肺挫肺挫伤大鼠肺泡灌洗液中伤大鼠肺泡灌洗液中TNFTNF--11、、ILIL--11和可溶和可溶性性FasLFasL浓度明显

8、升高浓度明显升高临床特征胸部的钝挫伤史胸部的钝挫伤史胸部胸部CTCT－－－－早期早期、、准确的显示准确的显示伤后出现胸壁压痛不伤后出现胸壁压痛不同程度的胸闷同程度的胸闷、、气短气短血气分析血气分析：：评价病情评价病情、、咳嗽咳嗽、、咯血咯血、、皮下皮下气肿气肿、、呼吸浅快等呼吸浅快等并发症并发症：：ARDSARDS肺部感染肺部感染胸部CT的诊断价值高正常胸正常胸CTCT提示肺挫伤提示肺挫伤片片？？CT三维成