理化学研究所脳科学総合研究センター研究计画书ver

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1、平成年月日研究申三主百冃書北里研究所理事長小林弘祐殿申請者所属・（研究責任者）職位氏名印受付番号連絡先TEL・PHS()第倫一番E~mai1連絡担当者（申請者以外总希望寸召場合）所属・職位氏名連絡先TEL・PHS()E~mai1課題名氏名所属•職位職員番号倫理講習会利益相反申育青者（研究責任者）：□□研究協力者：□□□□□□（倫理講習会出席済①場合总刁印卞拊、講習会处指針①改定広伴X毎年受講力•必要学外者co場合疋、本務先疋①講習会出席済①場合受講証明总添付LT＜^$V）研究期間承認日〜平成年月H研究■医療行為実施場所：研究0。概要何4•口的【二何処H4

2、-何名対象tL.研究（前向吉力、後向吉力吨明確M）、E（DX9卞解析•検討总行9①力滤簡潔I二記載LT＜疋迪、（多施設共同研究①場合肚主管機関七参加施設数46J：全体＜7）目標症例数、北里疋＜7）目標症例数总記載LX＜^^V^O1.概要研究①意義及疔目的、予想成果*本研究計画①背景、目的、必要性、特色、予想研究成果社会的卞意義Cus、疋、倫理委員会①一般①立場（Z）委員疋哲理解7?吉6J；9卞平易忌言葉記載J疋下v共同研究機関□fo«9（別紙1参照）□^L共同研究機関名所属先^46its倫理講習会（出席済怎于工少夕0、受講証明总添付。疋下$v）所属職位

3、氏名□所属職位氏名□所属職位氏名□*$）060場合X、二「別紙1」U1詳細記載①：！罠研究方法*倫理委員会①一般①立場広笳召委員疋老理解^'^6J；9平易忌表現疋記載。疋下*具体的卞試料0）処置壬情報0）流tl总明5力*U疋下1-、。研究期問承認日〜年月日研究実施場所*実施場所处建物名・部屋番号記載研究总支弁丁召費用*科学研究費補助金①科目卞乂、具体的Q記載（採択申請書①口上。一总添付2.対象者总選恳方針、考;t方又I才基準本研究計画怎iox.対象者本人怎直接（D利益力・□出、根拠記載T6r

4、①利益得于対象七理由总記載07；下H。対象者（Z）立場七人数□診断力丄確定LTV^S患者（名）□罹患力'疑患者（名）□健常者（名）□乞⑵也（名）対象者①年齢七人数□未成年者（20歳未満）（名）->「5.代諾」（D項目哲記載o対象者总募集丁召方法対象者总募召方法l^ov^T具体的人記載Lz疋下試、。既広得?>nxv^検体总（t）用I/、召場合V旨总記。疋下$vt0□成人（名）対象者①判断能力七人数*「5.代諾」CD項目哲記載（D」。□成人有効忌同意力空得^H!^<判断計必者（名）□成人疋笳久判断能力判断者（名）□乞刚也対象者①選択基準、対象者力、5除外丁召

5、基準、対象人数①根拠*対象理由（卞"tf乞（D人亡弐总対象r倫理的•合理的広選択LTV^6r具体的卞方法）人数①根拠記載。疋下乂、。除外基準広<^、疋怎、既往歴、個別①事情^OgE慮卞卄、既人得?>nTV^6検体（£）用1/、^場合1^（1.乞（Z）旨总記J

6、o＜排泄物並抽出》上DNA等总含使用刁-召試料①種別*本研究計画疋使用丁召試料总子工少夕L.于工、X。上項目下①記入欄広記載。TT$V□新規広収集試料总使用□他①施設＜t。試料①提供总受d■召□平成13年3月以前①試料等（D提供時V、t:by?A・遺伝子解析研究利用总含t?同意力f与試料等总使用歹召□試料等提供時V、研究利用l^ov^TO同意tby?厶•遺伝子解析研究｝C4B^6利用力'明示研究同意。孙爪与;試料等总使用旷召口試料等①提供時広、研究人利用^召：！七①同意力空与試料等总使用歹召♦新規人収集歹召試料总使用丁召場合s応記人下*説明・同意文書添付

7、。疋下$v□連結不可能匿名化①試料□連結可能匿名化①試料＜ti-s□匿名化試料（理由：*匿名化実施刁-召必要性总記載。）試料°）種類七分量、冋数*血液、細胞、診療情報讥m提供者力乜複数冋0）提供总受rtsr♦他①施設J；9試料CD提供总受疗召場合ico^r記人下Hz、*提供機関Qu—、疋別紙1哲記載总。疋下丸、。□既人連結不可能匿名化済族①試料总受u■取召□連結可能匿名化①試料总受d■取召□匿名化L*v^試料＜t-T6（理由：*匿名化実施歹召必要性总記載。）試料co種類七分量、冋数*血液、細胞、診療情報♦tby?厶•遺伝子解析研究（z＞利用w、疋①明確忌

8、同意既存試料总使用扌召場合記入下11/'*当時①説明・同意文書添付