5内江市市中区医疗机构妇产质量评分标准(试行)

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1、内江市市中区医疗机构妇产质量评分标准（试行）（100分）受检单位：检查时间:评价指标评价要点评价方法分值评分一.组织管理（5分）成立以院长为第一负责人的医疗质量管理小组，职责明确，定期硏究医疗质量和医疗安全工作制度（每季度一次）1、查看医疗质量小组每月一次的活动记录2、检査记录，发现的医疗缺陷或存在的问题冇信息反馈，整改措施及效果评价3、现场询问医护人员（2.…4人）1、无院、科医疗质量管理小组不得分2、未按时开展医疗质量检查每少一次12分3、检查中发现的诊疗缺陷无信息反馈或无整改措施每项扣1分4、

2、询问医护人员2…4人，不能正确回答医疗质量问题，每人次扣2分5分二、各质控小组（输血、药事、手术）（15分）1、医院临床输血管理小组工作及输血管理制度1、查输血小组活动记录，培训记录2、临床用血管理制度和输血管理程序3、输血指征、输血审批及输血记录4、千余种国家支付宝的血源供应5、临床成分输血率达规定标准6、输血治疗同意书的签署7、输血不良反应登记及回报单1、无临床血管理小组不得分2、无临床用血管理制度、输血管理程序不得分3、未进行临床用血知识培训扣2分4、未完成成分规定的输血率每差1%扣1分5、无

3、输血前记录，输血中观察及输血后记录、输血效果评价每项扌II2分6、口釆血或使用非法供应渠道的血源不得分7、未签输血同意书扣3分8、无输血不良反应记录登记每例扣2分，未填回报单位每例扣2分5分2、临床药事管理小组及抗菌药手分级应用管理1、医院药事管理小组及管理制度2、药事管理小组活动记录每月一次（医嘱及处方点评）不合理用药处罚，信总反馈，幣改措施，效果评价3、抗菌药物分级管理及授权4、特殊用药的审批及抗菌药物使用使用微生物检测1、无药事管理小组不得分2、无活动记录不得分3、无医嘱、处方点评、信总反馈、

4、幣改措施、效果评价每项扣2分4、抗菌药物未实行分级和授权管理各扣3分5、超级另超范围使用抗菌药物每人次扣2分6特殊用药，越级用药未审批扣2分，限制级二线抗菌药物使用无病原学检测每例扣2分5分3、手术分级管理制度1、手术人员分级管理制度及执行标准2、各级手术人员的手术级别及手术范围是否进行动态管理1、未实行手术人员分级管理不得分，未按标准执行每人次扣1分2、手术医师超级列超范围手术扌II5分（争论超范围手术必须请示分管院领导同意3、手术医师级另未进行动态管理每人扣2分，医师不明确口己手术范围或手术级别

5、每人扣2分5分三、建立各种医疗制度（5分）圉产保健管理制度1、产前检查制度2、高危筛查管理制度3、产后访视制度4、例会制度5、孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度6、围产保健信息管理制度缺一项扣0.5分，扣完为止。2分基本制度1、高危妊娠管理制度2、母婴同室管理制度3、待产室管理制度4、分娩室管理制度5、新生儿沐浴室管理制度6、产科急重症诊会诊转诊管理制度7、产科消毒隔离管理制度8产科防止差错事故管理制度9、产科安全管理措施缺一项扣0.5分，扣完为止。3分四、二基培训及7核心制度学习（10分）1、三基培

6、训考核每年两次，医院（科室）业务学习每月一次1、查看三基培训内容及参加人员签到2、“三基”试卷及成绩登记3、业务学习参加人员签到及原始讲稿1、未开展三基培训和考试扣2分2、未进行业务学习扣2分3、无参加人员签到扣1分，无原始讲稿扣1分4、现场询问不能正确回答每人次扣1分5、未按时开展培训和学习每少一次扣2人6分2、医疗核心制度的学习1、查阅学习资料及签到记录2、现场询问2——4位医护人员对医疗核心制度的掌握情况3、查阅在床和归档病厉对核心制度贯彻落实情况1、未组织核心制度学习扣4分2、不能正确回答医

7、疗核心制度每少一个制度扣1分3、核心制度执行不好每项扣1分4分五、熟悉掌握心肺复苏、新生儿窒息复苏技术（10分）熟悉掌握心肺复苏术1、心肺复苏培训2、现场抽查3——5个医护人员对心肺复苏术的应用操作情况1、无心肺复苏培训记录扣5分2、抽查医护人员不能熟练应用心肺复苏术每人次2分3、无心脏除颤仪及简易呼吸气囊每项扣2分5分新生儿窒息复苏技术1、新生儿窒息复苏培训1、无新生儿窒息复苏培训记录扣5分2、现场查看，抽问了解医护人员对新生儿窒息的症状、及时正确地诊治胎儿窘迫诊断要点及新生儿窒息复苏的具体操作步

8、骤、注总事项等惜况；2、抽査医护人员不能熟练应用心肺复苏术每人次2分3、新生儿窒息复苏器械不齐扣2分5分六、病房设置及设备、配置、急救药品（15）1、门诊1、工作区域布局、流程符合《四川省助产技术服务机构及质戢控制标准》（一级）要求。2、普通门诊主治工医师或三年以上医师资质的人员占门诊医师比例$60%。门诊医师熟悉相关突发事件处理预案事应急抢救方案。危重患者能冇次实施转诊、转科，并冇相关交接记录。3、医院实施门诊病历和诊疗日志。各种检查申请单、报告单、处1、人员资质、