内江市中区社会救助福利中心

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1、内江市中区社会救助福利中心求助人员申请认定求助登记表申请求助时间：年月日时分编号：姓名性别民族年龄照片文化程度职业健康状况证件号码家庭住址省（市、区）市县（市、区）镇（乡）街（村）号（组）亲友称谓姓名职业家庭住址联系电话是否享受城市最低生活保障：是（），否（）；是否享受农村五保供养：是（），否（）；随身携带现金可否支付一日生活费用：是（），否（）；是否正在流浪度日：是（），否（）；本城市有无亲友：有（），无（）。求助原因，流浪时间及经过；随身携带物品等申请人：（手印）年月日入站方式主动求助被有关单位丢弃站外被群众丢弃站外引领、护送引领护送人姓名性别年龄联系电话单位或住址说明

2、：引领、护送人签名（手印）承办人意见1、符合救助条件，提供饮食（）；提供住宿（）；提供联系电话（）；提供乘车凭证（）。2、遇到临时生存危机，提供饮食（）；提供住宿（）；提供通讯联系（）；送医疗救治（）。3、根据有关法规，因求助者不符合救助条件不予救助（）。值班人员签名：年月日内江市市中区社会救助福利中心受助人员离站登记信息询问查证复核联系情况经办人签字：年月日救助教育管理情况记录离站安排承办人意见科室负责人意见领导意见签名：年月日签名：年月日签名：年月日受助人员离站申明是否受到站内工作人员打骂、体罚、虐待、侮辱是否寄存物品是否完好完好已丢失对救助站工作人员是否满意满意不满意

3、是否同意救助站安排的离站方式同意不同意是否自愿放弃救助自行离站是否是否自行承担离站后的一切法律责任是否申明人申明离站时间年月日返回方式自返人签名制票（经办）人签名办理时间年月日护送人签名送回时间年月日接领（收）人签名接收时间年月日接领（收）人证件及号码接领（收）人单位或地址