输卵管妊娠的诊断和临床治疗

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1、输卵管妊娠的诊断和临床治疗【关键词】输卵管妊娠诊断临床治疗异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宮外孕。在异位妊娠中，以输卵管妊娠最为多见，占95%左右，其他如腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠等极为少见。在妇科急诊手术屮，异位妊娠占首位。异位妊娠的发生率约占1%,近年来众多报道异位妊娠的发生率有上升趋势，与敏感的B-HCG测定、超声技术进展、腹腔镜检查等有关，使过去那些症状轻微或不典型者，能早期进行准确诊断。（一）诊断【病史】1•停经输卵管妊娠在出现流血前，多有6〜8周的

2、停经。间质部妊娠则停经时间较长，3〜5个月。有20%〜30%的病人无明显停经史,应该再仔细的追问所谓末次月经量的多少、时间的长短与以前的月经有无不同，往往发现两者不完全相同，有可能将蜕膜组织部分剥脱而致的流血作为末次刀经，或由于月经仅过期几口而不认为是停经。2.腹痛是病人就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于妊娠物在管腔内增大压迫输卵管时，可产半下腹•侧性的隐痛或酸胀感，疼痛不剧烈，病人可耐受，此乃由于输卵管扩张、牵张输卵管浆膜所致；有时为阵发性绞痛，这是由于输卵管阵发性收缩导致的。半输

3、卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液流人腹腔，产生下腹部刺激性疼痛，可反复发作，每次发作，提示有新的出血。当血液聚集在了宫直肠陷凹中,产生肛门坠胀感和排便感。内出血较多时，可由一侧下腹痛扩散成全腹痛，或刺激膈肌而引起肩胛部放射样疼痛。3•阴道流血输卵管妊娠胚胎死亡后，随性激素水平的下降，出现不规则阴道流血。典型的出血为量少、淋漓不尽。色暗红或深褐，量少呈点滴样，一般不超过月经量。少量病人阴道流血量较多，类似月经，并伴有下腹痛，这种出血乃蜕膜组织退行性变后剥离引

4、起，在血液中混有蜕膜的碎片，少数病例可能有整片蜕膜组织排出，所谓“蜕膜管型”。4.晕厥与休克是急性腹腔内出血和剧烈腹痛引起，多见于输卵管妊娠破裂或输卵管不全流产，病人面色苍白、脉搏加快，严重时脉搏微弱、血压不稳定，并有腹膜刺激症状。轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重。但症状与阴道流血量不成正比。5.腹部包块当输卵管妊娠流产或破裂时，形成血肿的时间长或与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，少数由于包块较大或位置较高而在腹部可扪

5、到。【查体】1・早期输卵管妊娠时，一般无明显体征。腹腔内出血多时，病人可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克吋体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38°C。如体温超过38°C,则考虑大多数合并感染。2•内出血不多吋，仅患侧腹部有压痛；内出血量多吋，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但腹肌紧张轻微；叩诊时有移动性浊咅。由局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块。反复出血并聚积时，包块可不断增大变硬。2.盆腔检查(1)阴道内少量血液。(2)未发生流

6、产或破裂者，子宫较大较软，可能触及长大的输卵管及轻度压痛。(3)发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈着色、轻度水肿、变软，明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，这是加重对腹膜的刺激所致；了门'略为增大，变软；内出血多时，检查子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显，活动性差。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界渐清楚，常与子宫粘连在一起，触痛程度已减轻。输卵管间质部妊娠时，子宫人小与停经月份基本相符，但是子宫不对称，一侧角部突

7、出，局部有明显压痛；破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断耍点】典型病例三要索：闭经、腹痛、异常出血。典型体征：宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经刀份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性。辅助检查：尿孕试验阳性、血B-IICG值低于宫内孕，常在4000U/L左右、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液。(二)治疗原则是手术治疗为主，其次是非手术治疗。1•手术治疗病人内出血较多时，病人处于紧急状态，立即行开腹手术。(1)切除患侧输卵管：峡部或壶腹部妊娠破裂型、已生育、内出血并发休克的病

8、人。在积极纠正休克的同时切除患侧输卵管。(2)保留患侧输卵管手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式,若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。有条件医院可行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。(3)根据病人失血情况术中、术后及时补充血液及胶体液，全血、浓缩红细胞、血浆、右旋糖酹-40(低分子右旋糖酹)等。2.非手术治疗适合于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。(