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1、胸腔微创置管术治疗恶性胸水【关键词】恶性胸水；中心静脉导管；顺鉗恶性胸水是晚期癌症常见并发症之一，约占整个胸腔积液的25%,特点为积液生长快、治疗时间长，需反复多次抽液及胸腔内注射抗肿瘤药物治疗。彻底排净胸水是治疗恶性胸水的关键因素之一［1］。自2001年起我科在化疗及放疗治疗的基础上，应用中心静脉导管置入胸膜腔反复彻底抽放胸液，并在胸腔内注射丝裂霉素（MMS）治疗恶性胸腔积液，取得较好的疗效，现将结果报告如下。1临床资料1.1患者选择全组共46例，经胸液病理学和细胞学确诊为恶性胸水，均有不同程度的呼吸困难和
2、胸痛等症状，预计生存期＞3个月，karnofsky评分$60分。其中男35例,女11例，年龄45〜76岁。病种与病理：肺癌42例（腺癌24例，鳞状细胞癌13例，小细胞癌5例），乳腺癌胸膜转移4例。1.2材料选择由佛山特种医用导管有限责任公司提供的中心静脉导管组一套，内有导管（管径14Ga、长20cm）、导丝、穿刺针和扩张管。1.3方法患者随机分为两组，各23例，B超下定位。中心静脉导管引流组：常规消毒局麻后，将穿刺针送入胸腔内，见胸水后，将导丝经穿刺针引入胸腔，退出穿刺针，扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织后，将
3、导管引入胸腔内约8〜10cm,退出导丝，导管与引流袋连接，用粘胶固定导管于皮肤之上，对于胸腔积液量较多者，为了防止胸腔积液放出过多过快，造成急性肺水肿，可在放出积液800〜1000ml后暂时夹住引流管，4〜5h后再开通引流管直至胸腔积液完全排净。然后将丝裂霉素10mg用生理盐水稀释至20ml后注入胸腔，经1次引流并注药不能控制胸液时，隔天进行下次引流并注药，连续2〜3次。穿刺组：患者取骑坐位，于B超定位点无菌消毒，局麻下穿刺，胸腔穿刺术隔天1次,第1次穿刺量应小于600ml,以后每次不超过1000ml,抽净胸
4、水后注入胸腔内的药物和剂量与中心静脉导管组相同。1.4胸水的控制率评定标准根据世界卫生组织（WHO）的标准分为：完全缓解（CR）：胸水消失并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：胸水减少50%以上，并维持4周；稳定（SD）：胸水减少，无增加趋势；病变进展（PD）：胸水无减少或有增加；总有效率判定：CR+PRo1.5生活质量评定按Karnofsky评分标准在治疗前、治疗后4周评定。治疗后4周卡氏评分较治疗前增加20分者为显著改善；增加10分者为改善；无增加着为稳定；减少10分者为下降；有效率：显著改善+改善。1.
5、6统计学方法采用SPSS11.0软件对资料进行分析,率资料采用x2检验。2结果2.1每例平均引流或抽取胸液量及胸水消失的时间见表1O中心静脉导管引流组操作过程安全、简便、无明显的不良反应。导管留置时间最长15d,患者反应良好。常规穿刺组中有3例因抽液速度过快出现胸膜反应。1.2不同抽液方式的胸水疗效见表2。1.3不同方法治疗后患者生活质量对比见表3。3讨论恶性胸腔积液是肿瘤晚期难治疗的并发症之一，半年死亡率在80%〜90%,恶性胸水增长迅速，压迫肺组织或心脏,使有效呼吸面积减少，呼吸困难，伴有肺不张或感染时更
6、明显，治疗困难。目前胸膜粘连术是治疗恶性胸水的理想方法,而能否充分引流胸液和所注入的药物是否有效是胸膜粘连术成功的两个关键因素［2］。大量临床研究证实胸腔内注入顺铀、博莱霉素、短小棒状杆菌、力尔凡、胞壁佳或疫苗等药物，可提高生存质量，延长生存期。顺铠能抑制癌细胞的DNA合成,并能使DNA聚合酶失活，不能发挥催化作用，从而抑制癌细胞生长；同时能刺激胸膜，发生无菌性炎性反应，促进胸膜粘连。长期以来，胸腔穿刺引流术每次抽取的胸液量有限，需反复穿刺，增加患者痛苦，并可能使气胸及感染几率增加。而且胸穿1次不可能抽净胸水
7、，胸腔残留液较多，降低了胸腔内药物浓度，不利于肺组织复张和胸膜均匀粘连，注药后可形成多房性粘连性包裹，影响治疗效果［3］。中心静脉导管胸腔留置能够1次将胸水排尽，胸腔残留液很少，有利于降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水形成的驱液压力，提高胸腔内药物浓度，也有利于肺组织复张和胸膜均匀粘连，为胸水的最终控制创造了条件。本组患者中，中心静脉导管组的总有效率为78.3%,而胸腔穿刺组的总有效率为47.8%o前者疗效明显优于后者。本组Karnofsky评分结果显示，中心静脉组总有效率高于胸腔穿刺组(P<0.05)o中心静脉
8、导管穿刺术具有操作简单，胸壁创伤小，保留时间长等优点，而且中心静脉导管质地柔软，携带方便，表面光滑,局部无刺激性，留置期间患者不影响生活质量。总之,应用中心静脉导管装置引流恶性胸水有利于最大限度的排净胸水，相同条件下，置管引流优于单纯放液，避免多次重复穿刺给患者带来的痛苦，减少感染机会，排液速度易于控制，患者的活动不受限制，为完全控制胸水提供了条件。参考文献1LeffA,PhilipC,Hopewe
