老年人糖尿病肾病的诊断

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1、老年人糖尿病肾病的诊断老年人糖尿病肾病的检查化验1・微量白蛋白尿(UAER)老年人UAER变异较大,老年男性(11.4±2.6)Ag/min,女性(8.2±2.2)^g/mino其他情况如糖尿病失控、酮症酸中毒、尿路感染、肾炎、高血压等亦可引起一过性或持续微虽:白蛋白尿，故应排除这些情况。约80%微量白蛋白尿的IDDM®者和20%的NIDDM患者10年内进展为临床期肾病，此外,该指标敏感性约78%,特异性约98%,故持续性微量口蛋口床是临床肾病尤具1DDM临床肾病很好的预测指标。DN的微量口蛋白尿期尚存在可逆性，在此阶段如能干预治疗，去除不利因素，则肾病变有可能逆转和恢复，故近年大虽研究集中该

2、期及该期以前的检出和确定。WHO建议病程超过5年的IDDM和所冇NIDDM患者均应每年测1次UAERo如UAER升高，6个月内应连续测3次UAER,确定是否为早期DN。微量白蛋白尿的产牛•是由于肾小球基膜上负电荷发牛改变，加之肾小球、毛细血管内己经存在着的高滤过状态促使有高度选择性的小分子口蛋口尿。测定白蛋白床最好留取24h尿样。因为1天屮白蛋白排出并非持续和均匀，且最好间隔一段时间示重复，以除外某些因索，如尿路感染等的影响。但门诊患者留取24h尿多不便，经过比较发现尽管过夜12h尿确定早期DN的敏感性略低，但基木上可取代24h尿作UAER测定用于糖尿病受累的诊断分期，晨尿白蛋白浓度测定可首先

3、用于DN的常规筛选检查，対＞30Pg/L者可进一步做过夜12h或24hUAER测定。2.微量转铁蛋白尿1988年由Bernard等提出微量转铁蛋白尿亦门J作为DN的早期诊断指标，有的研究提示转铁蛋白(TRF)排泄率(TER)可能较UAER更敏感。但目前尚未作为正式的早期诊断指标。TRF与白蛋白相对分子量相近，为77000,但其所带负荷比白蛋白少。DN极早阶段，肾小球滤过膜上所带负电荷已减少，而裂孔尚未变化，此时口蛋口尚不易滤出，而TRF己可能滤出，故数个研究报道认为TRF是DN较好的早期诊断指标，可能比UAER更为敏感。国内齐颖等比较了丿求微量口蛋口和丿求微量转恢蛋口对DN早期诊断意义，发现4

4、3.4%的患者见TER增高,而AER升高的患者仅为32.9%o3.尿唾液酸唾液酸(SA)乂称N-乙酰神经氨酸(NANA),为肾小球毛细血管膜、基膜以及其他一些细胞膜的成分乞一，相对分子量309.3,多以睡液酸的结合形式存在，主要分种：与糖蛋白结合的唾液酸为PSA,与糖脂(主要为神经节廿脂)结合者为LSA。肾小球毛细血管膜和肾小球基膜上富含唾液酸。肾病患者交流群：132729323。唾液酸正常情况下在基膜上其电荷的屏障作用可防止血浆内小分子白蛋白漏出。DN早期，膜上的唾液酸丢失，破坏了基膜上的电荷屏障，引起尿内唾液酸排量的明显增加。FI本石川及国内学者等研究证实了尿唾液酸在早期DN中的诊断价值：

5、①尿总睡液酸(UTSA)、UPSA、ULSA在微量白蛋白尿组较对照组及无尿白蛋白增多的糖尿病纽显著增多;②部分病人在尿蛋白异常以前，即存在基膜等的损害，造成尿唾液酸的增高;③UPSA、ULSA及VISA三者间存在正相关，前两者测定操作过程复杂昂贵，而UTSA测定较简单价廉，适合于常规筛查。同时，随着病情进展UTSA增加，表明在一定程度上UTSA可反映肾脏的损伤程度。2.运动激发试验冇的糖尿病患者安静状态或一般活动时不能检出冇尿蛋白排出量增高，但于剧烈运动后尿蛋白排出最增高，这大致相当于DNII期，Christensen发现运动量400~500Kpm/min对正常人并不影响尿蛋白排出量，而对某些

6、糖尿病病人已可使其尿蛋白排量增鬲。国内王晓南等报道使用国产口行年心脏功能机做运动激发试验观察对DN的早期诊断价值。运动前尿蛋门暈与健康对照纟R无明显养异运动示尿蛋门录明显增加，并且发现糖尿病病程可影响结果。病程〉2年的患者运动后，尿蛋口量较运动前明显增加;而病程<2年的患者，尿蛋白量•运动前比较，增加不明显。5•肾小球早期血流动力学参数改变以上一些早期诊断指标主要定位于III期，部分可达II期，即肾小球出现结构损害，运动激发后，尿中蛋白排量增加。在此以前于I期已经出现以髙滤过GER增髙为特征的肾脏血流动力学改变。近年研究表明肾小球血流动力学改变是DN发牛和发展的主要原因Z—，因此如能在蛋口尿出

7、现阶段以前发现肾脏血流动力学的变化(人致相当于I和II期，GFR于第III期人致恢复正常)可提示肾脏受损的开始，如在此期进行十预，则更易使其逆转。近年研究发现，糖尿病限制蛋白质摄入后，肾小球滤过率降低,肾小球硕化发生率明显下降，提示肾小球高滤过是肾病发生的危险因素。少数研究已证明在伴微虽白蛋白尿的糖尿病患者，肾小球高滤过可作为肾病的预测指标，尤其是伴高血压的患者。Sampson等报道6例肾小球高滤