糖尿病肾病的诊断和防治——中国糖尿病肾病诊断和治疗的专家共识解读

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1、万方数据GuideIineInterpretat矧lDiagnosisandManagementofDiabeticNephropathy糖尿病肾病的诊断和防治——中国糖尿病肾病诊断和治疗的专家共识解读胡仁明复旦大学附属华山医院胡仁明教授、医学博士、博士研究生导师，复旦大学内分泌糖尿病研究所所长，复旦大学附属华山医院内科资深教授；中华医学会糖尿病学分会委员、糖尿病微血管并发症学组组长，亚洲糖尿病微血管并发症研究学会主席，中国胰岛功能研究组副组长，上海市医师协会理事，上海市糖尿病学会微血管并发症学组组长。扯国已是世界第一糖尿病大国，也是糖尿病肾寸咒脏病变大国。近几年我国

2、糖尿病肾脏病研究论文的数量和质量明显提高：2014年全球发表有关糖尿病肾病的论文1528篇，其中美国发表733，我国居第二(303)，日本第三(136)。但是我国糖尿病导致。肾功能衰竭而透析的比例还在快速增长。因此，我们还需加强对糖尿病肾病防治的研究，特别是加强糖尿病早期肾病的筛查，为此，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织内分泌和肾脏专家起草“糖尿病肾病诊断和治疗的专家共识”并在2014年11月中华糖尿病杂志发表。在起草共识的过程中，不少同行专家提出了建议和不同的看法，借此机会笔者就有关问题谈谈认识。糖尿病肾病的定义、筛查和诊断(一)糖尿病肾病的定义糖尿病肾病

3、是由糖尿病引起的。肾脏损伤，以往用糖尿病天地临床2015年第9卷第9期DN(diabeticnephropathy)表示，2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南⋯，简称NKF／KDOQI。该指南建议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括。肾小球滤过率(GFR)低于60ml·rain～·1．73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持续超过3个月。(二)筛查早期糖尿病肾病的方法和指标1白蛋白尿虽然微量白蛋白尿

4、的增加不仅反映肾小球和肾小管功能的损伤，同时也反映全身血管内皮的损害，在其他代谢性慢性低度炎症疾病(如动脉粥样硬化、肥胖等)及一些免疫性疾病(风湿性关节炎)者微量白蛋白尿也增加，笔者认为微量白蛋白尿可能是慢性低度炎症的指标。但是微量白蛋白尿仍然是糖尿病。肾病常用的最早期的临床监测指标之一，也是糖尿病肾病治疗效果判断的主要指标。研究结果显示，微量白蛋白尿正常高值也有临床参考价值。许多因素可增加微量白蛋白尿，如发热、感染等。2微量白蛋白尿／肌酐比值(ACR)除非大量蛋白尿或严重肾功能损伤的患者，通常肌酐以恒定的速度经肾脏通过尿液排出，所以尿肌酐与尿量密切相关，采用尿肌酐做

5、校正可去除尿量对尿白蛋白lII融uideline万方数据Interpretati。n1期2期3期4期5期CKD分期特点描述GFR增加或正常伴肾脏损伤8GFR轻度降低伴肾脏损伤8GFR轻中度降低GFR中重度降低GFR重度降低GFR(ml·rain～·1．73m以)≥9060～8945～5930～4415～29肾衰竭<15或透析注：CKD，慢性肾脏病；GFR,，肾小球滤过率；a，肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常。排泄量的影响，因此ACR能,更正确地反映肾功能的状态。大多数指南提倡测定ACR。3肾小球滤过率(GFR)研究证实GFR与糖尿病肾病的严重程度及肌酐密切相关

6、，提示GFR反映糖尿病肾病的病变程度优于白蛋白尿。经典的GFR测定为同位素测定，现多采用血浆肌酐计算的方法(eGFR)，如改良的MDRD。许多国家的指南都建议每年糖尿病患者检测eGFR。eGFR不仅应用于CKD的分类，且广泛地作为判断药物对肾脏毒副作用的指标，因此受到临床医生的青睐。4病理检查糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K—W(Kimmelstiel-Wilson)结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可以引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作

7、为辅助指标。既往2型糖尿病导致的肾脏损害参考1型糖尿病所致肾损害分为5期，每期在病理上有一定的特征。I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；1I期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常(男<2．5mg／mmol，女<3．5mg／mm01)，病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为2．5～30mg／mmol(男)，3．5～30mg／mm01(女)，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿