糖尿病肾病的诊断和治疗

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1、糖尿病肾病的诊断和治疗(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy)北京大学第一医院内分泌科定义多有糖尿病病史属糖尿病微血管并发症常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN流行病学随着2型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。糖尿病50%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%需要透析治疗的原发疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.需

2、要透析治疗的原发疾病比例-中国糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70糖尿病肾病的危险因素⊕血糖控制不良⊕糖尿病病程⊕高蛋白摄入⊕尿白蛋白增加⊕高血压⊕高血压的家族史⊕心血管疾病的家族史⊕血脂异常⊕基因血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响脂代谢紊乱肾损害内皮功能紊乱增加炎症反应纤溶活性减弱细胞因子活性增加早期——肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%-40%)基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积肾小球硬化——结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化肾小

3、球渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害病理学表现PASstainingrevealmegaglomerularofOLETFratat24WksABCElectronmicrograghofglomerulus—thewidthofGBMABCElectronmicrograghofglomerulus—masangialmatrixABC尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的

4、可能性。糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300g/24h(24h尿)20200g/分钟(过夜尿)1.928mg/mmol(男性)2.840mg/mmol(女性)总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率DN分期1期肾小球高滤过期2期一过性白蛋白尿期3期微量白蛋白尿期（早期肾病）4期临床糖尿病肾病期5期终末期肾衰（ERSD)DN分期（Mogensen1986）分期分期GFRUAERBP主要病理改变（ml

5、/分）（g/分）（mmHg）1期肾小球约150NN肾小球肥大，球内压高滤过期GBM、系膜基质正常2期正常N或20N或轻度GBM开始增厚白蛋白尿期运动时系膜基质开始3期微量13016020200GBM与系膜基质明显白蛋白尿期出现肾小球闭锁4期临床糖尿病早13070200或明显GBM与系膜基质肾病期后700.5/24h进一步5期终末期10200或明显肾小球闭锁进行性增加肾衰0.5/24h肾小球广泛闭锁DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-----1型糖尿病患者,病程>5年------所有确诊的2型

6、糖尿病患者分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299临床蛋白尿300300300*要求：连续两次结果/6个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）糖尿病肾病的治疗目前的治疗措施只能延缓其进展血压控制血糖控制饮食治疗透析治疗肾脏移植降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DM高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%，无DN者几乎不发生高血压伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且

7、随蛋白尿增多而增高T2DM被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变血压与肾功能减退关系1型糖尿病收缩压>140mmHg，肾功能下降速度6%/年<140mmHg,1%/年2型糖尿病收缩压>140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年<140mmHg,1%/年降压药物选择血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂-受体阻滞剂利尿剂ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态A

8、CED/D伴ACE活性明显增高纠正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变RAS系统全貌肽