呼吸机相关性肺炎：抗生素治疗,24小时是分水岭,

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1、呼吸机相关性肺炎：抗生素治疗，24小时是分水岭，呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。美国疾病控制屮心提出，VAP是经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内，所发牛的肺实质的感染。文献报道，国外VAP发生率高达70%,死亡率高达50%〜69%o国内报道，VAP发生率为43.1%,死亡率为51.6%o及时的诊断和治疗，对于挽救患者的生命，改善患者预后有十分重要的作用。对于重症患者，要立即进行经验性抗菌治疗，是在24h以内还是在24h以外使用抗生索,预后将有显著性差异机械通气的主要H的是通过提高氧输送，

2、改善内环境与保护机体机能，以避免多器官功能不全综合征的发牛；与此同时，随着人工气道的建立，不论是有创或是无创的气管插管，均有较高的感染医院获得性肺炎的风险。市于机械通气所致的医院获得性肺炎，即为呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)。1诊断标准和病原菌根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP的诊断包括以下儿点：使用机械通气48h以上、撤机拔管48h内，胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影，查体肺部闻及湿性啰咅，血常规白细胞10X109/L,体温衣37.5°C以上，呼

3、吸道有脓性分泌物，可找到病原菌。广东医学院附屈医院呼吸内科主任梁标教授指出，日前最为先进的诊断手段是防污染样本毛刷吸引物定量培养，但此检查价格较为昂贵，一般是在患者经济允许的情况卞进行。支气管肺泡灌洗冋收的灌洗液定量培养确诊率亦较高。经人工气道吸引的分泌物和痰标本的定量/半定量培养目前较为常用。如果连续分离到相同细菌一定浓度2次以上，亦可认为是感染病原体。在VAP中，革兰阴性杆菌为主要致病菌，其中又以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及人肠杆菌最为常见；另外流感嗜血杆菌与沙宙菌等也是VAP的致病菌。引起VAP病原学改变的主要因索，是

4、机械通气的时间及是否使川抗生素。①通常情况卞，早发性VAP且之前未使用抗生素的患者，多山肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等为核心致病菌1②迟发性VAP,特别是长时间使用过广谱抗生素的患者，则多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌-及MRSA为主要致病菌1③另有一些病例中，存在着革兰阴性和革兰阳性杆菌的混合感染。2经验性治疗应尽早进行梁标教授认为，一些重症、或者是伴有高热、脓毒血症的VAP患者，要立即进行经验性抗菌治疗，凶为有研究表明在24h以内和在24h以外使用抗生索治疗预后有显著性差异。值得注意的是，首

5、先要加强人工气道的湿化和痰液的引流。在应川抗生素治疗前，应该留取样木做细菌培养和药敏试验，同时应立即开始经验性选择抗生素治疗，并考虑患者的基础情况、既往使用抗牛素的情况及持续机械通气的时间等。另外及时止确的应用抗菌药物，是治疗VAP的关键。此外，本地区、本医疗机构细菌的耐药情况，也是需要考虑的一大因素。3四点判断经验性治疗仃效性丨I前比较常见的问题是难以获得特异性病原学诊断，不能达到向靶向治疗的转换。此种情形下最基本的参考指标是临床治疗反应，如果治疗反应良好，则原有治疗可继续48〜72h；如果治疗反应不佳，则需要寻找原因（耐药、药物剂量和给

6、药次数安排不当、未覆盖可能的其他病原菌、宿主免疫功能受损或存在其他影响疗效的因素、诊断不确切等），采取相应对策。那么，临床保生如何判断经验性治疗是否有效呢？梁标教授指出，可以根据以下四点进行判断：①体温是否有所冋落，较用药前明显卜降；②血常规检查白细胞数量和屮性粒细胞比例是否减少； ③肺部的啰音是否明显减轻； ④血气分析方而如肺功能明显改善等。如果这些指标有所改善或显著改善，则说明治疗方案有效，应坚持应用。如改善不明显甚至恶化，则尽快调整治疗方案或加大用药剂量。4治疗方案选择梁标教授谈到，有研究显示，VAP早期的经验性抗

7、菌治疗不足或不合理组病死率显著高于治疗足够组，所以II前多数作者主张在获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，耍求覆盖所有兹对能的病原菌，第3代头范菌素/B-内酰胺酶抑制剂是主要选择药物。有专家提出最初经验治疗应当是“猛击”，这种超广谱联合治疗方案在一口获得细菌学诊断后应立即改川针对性的、相对窄谱的抗生索治疗。①对于早发性VAP,且先前未使用或者很少使川抗生素的患者，怀疑革兰阳性菌感染，可经验性的使川第I代头砲菌素、广谱青霉素/B内酰胺酶抑制剂进行治疗；怀疑革兰阴性菌感染，可选用第3代头沦菌素。②对于早发性VAP,且先询使用过抗生

8、素以及迟发性VAP,先前未使用抗生素的患者，可考虑用具有抗假单-胞茵活性的第3代头砲菌索内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的抗生素进行治疗。③对于迟发性VAP,且先前使用过抗生素的患者，