呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南

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1、《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》（2013）解读中华医学杂志2014-0&10发表评论分享作者：管向东刘紫镒呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，是重症医学科（ICU）内患者最常见的院内获得性感染之一。VAP在国内外报道的发牛率和病死率均较髙。VAP一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU停留吋间及住院吋间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。VAP的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等己成为当今重症医学迫切需要解决的问题。为规范VAP的诊断

2、、预防和治疗，小华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南（2013）”（以下简称指南），该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。本文主耍对指南中关于VAP的H标性治疗部分进行解读。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予和应的抗菌药物进行针対性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标木，这是目标性治疗的重要基础。一、目标治疗的药物

3、选择指南指出，早发VAP发牛在机械通气S4d,主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP发生在机械通气＞15d,主要由多重耐药菌或泛耐药菌［如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色匍萄球菌（MRSA）］引起。近年來，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。而且VAP混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发牛率达30%〜70%。指南依据现有的国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提岀常'见耐药菌的抗感染治疗策略。关于不同病原菌的抗菌线物II标治疗，指南中冇以下儿点建议：(1)接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合

4、用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐约铜绿假单胞菌感染者可采丿IJ联合川约。(2)泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的VAP主张两类或者3类抗菌素联合用药。(3)人肠埃希菌和肺炎克雷们菌是最常见的产ESBLs的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头抱菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环索仍冇较高的敏感性，可作为一种治疗选择。(4)对于MRSA感染引起的VAP,但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈哇胺屮哪一类药物是治疗MRSA引起VAP的最住选择。(5)对MRSA与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治

5、疗。值得注意的是由于替加环索不能覆希•铜绿假单胞菌，因此使用替加环索治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。二、经局部使用抗菌药物指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效來不佳吋，可考虑联合雾化吸入氨基糖卄类或多黏菌素类筹药物治疗(2C)o使川全身抗菌约物的治疗多约耐药/泛耐约(MDR/PDR)感染(如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌)引起的VAP,其治愈率其至低于50%。其屮一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药吋气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的200倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其20倍以上。局部用药既可以提高

6、组织中的药物浓度，也可避免全身川约过量导致的药物不良反应增加的风险。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。三、抗菌药物使用的疗程1.抗感染治疗的疗程：指南推荐VAP抗感染疗程一般为7〜10d,如患者临床疗效不佳、多重耐约菌感染或免疫功能缺陷则町适当延长治疗时间（1B）o疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。Chastre等比较了VAP抗感染治疗8d和15d的疗程，结果显示，8d组和15d组在机械通气吋间、ICU留治吋间和病死率方面无差界，但在非发酵菌感染者中，8d组的CPIS高于15d组。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而

7、初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及冇免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停药时间。2.降阶梯治疗：降阶梯治疗策略己成为重症感染患者抗菌约物治疗的国际共识。即一旦诊断，就要尽快使用髙效广谱抗牛:素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间），一口获得最初病原学培养和细菌