呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗ppt课件

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1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会江西省人民医院何招辉一、定义与流行病学呼吸机相关性肺炎(VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药

2、的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。二、诊断1、临床诊断：1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现。2）如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。二、诊断2、微生物学诊断1）标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法：非侵入性方法一般指经气管导

3、管内吸引(ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)获取样本。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）。二、诊断2、微生物学诊断2）气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果

4、为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)。二、诊断3、感染的生物标志物c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反。因此，目前sTREM-1尚未能在临床推广使用。因此，目前sTREM．1尚未能在临床推广使用。1，3-B-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助

5、临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。二、诊断6、CPIS对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。CPlS在VAP的诊断强度属于中等。由于该评分系统简单易行，研究显示其可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时

6、停用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用CPIS系统有助VAP的诊断。推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)。三、预防1、与器械相关的预防措施1）呼吸机清洁与消毒；2）呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)。3）湿化器类型对VAP发生的影响：HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100L／min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠

7、、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)三、预防1、与器械相关的预防措施4）HMEs的更换：推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)。5）细菌过滤器：建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6）吸痰装置及更换频率：Meta分析提示，密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明