呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

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1、VAP的诊断、预防和治疗指南(2013)XXX概念什么是VAP？VAP全称是呼吸机相关性肺炎，指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。★撤机、拔管后48h内出现的肺炎，仍属VAP。发病机制流行病学发生感染的例数占总机械通气例数的百分比表述VAP发病率的两种方式每1000机械通气日中发生的感染数量流行病学VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。6-20倍VAP发病率病死率国外6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日14％～50％。多重耐药菌或泛耐药菌可达76％国内4.7％～55.8％或(8.4—49.3)例／10

2、00机械通气日19.4％一51.6％诊断临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。微生物学诊断2血培养和胸腔积液的培养4临床诊断31感染的生物标志物33诊断——临床诊断1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38℃或<36℃(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L(3)气管支气管内出现脓性分泌物。诊断——微生物学诊断疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现

3、，则需行微生物学检查以明确病原菌。诊断——微生物学诊断1．标本的留取VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。A.经气管导管内吸引——侵入性B.经气管镜保护性毛刷C.经气管镜支气管肺泡灌洗经气管导管内吸引是最常用、最简单的方法，但准确率较低。非侵入性诊断——微生物学诊断2．气道分泌物定量培养方法阳性阈值经气管导管内吸引菌落计数≥105CFU／ml经气管镜保护性毛刷≥103CFU／ml经气管镜支气管肺泡灌洗≥104CFU／ml►后两种方法用于诊断VAP的准确率更高优点：特异性高，建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。缺点：需要48～72h，耗时较长，不利

4、于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。诊断——微生物学诊断3．气道分泌物涂片检查分泌物涂片检查(革兰染色法)是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。优点：利于快速对感染的病原微生物进行分型，指导早期用药。诊断——生物标志物C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。(特异性低)1,3-Β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。诊断——血培养和胸腔积液的培养1、血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％。ICU患者菌血症的发生大多来自于各种动

5、静脉导管（肺外），VAP（肺内）导致的菌血症不超过10％。2、胸腔积液的培养双侧双瓶预防一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防四、集束化方案预防——与器械相关的预防措施1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统的消毒。主要部分：呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面其他：湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分预防——与器械相关的预防措施2．呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。有研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，相反不定期更换呼吸回路产生的费用更少。另有研究发现，延长呼吸

6、回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。预防——与器械相关的预防措施3．湿化器类型对VAP发生的影响：HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化；HMEs是模拟人体解剖湿化系统的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化。目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿化装置，均不影响VAP的发生。预防——与器械相关的预防措施4．HMEs的更换：推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。

7、预防——与器械相关的预防措施5．细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。缺点：可增加气道阻力和无效腔。研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器；对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器。预防——与器械相关的预防措施6．吸痰装置及更换频