雾化抗生素在治疗呼吸机相关性肺炎中的作用

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1、雾化抗生素在治疗呼吸机相关性肺炎中的作用LucyB.Palmer纽约州立大学发表于currentopinioninpulmonarymedicine呼吸机相关性肺炎（VAP）仍然是1CU中患病率和死亡率最髙的感染。呼吸机相关性支气管炎（VAT）和VAP的实际发病率仍然存在争议，是因为当前的诊断技术敏感性和特异性较低，以及上呼吸道感染和肺部感染之间存在重叠。然而，毫无疑问，尽管设计了许多的治疗方案来预防，呼吸机相关性感染仍然是一个突出的M题。TCU高达50%的抗生素应用都是为了治疗呼吸机相关性感染。此外，在许多ICU

2、中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和产碳青霉烯酶的肠杆菌科菌属越来越流行，并乜在一些医院，这些病原体现在对所有抗生素包括粘菌素耐药。对于一些地区性多药耐药（MDR）或广泛耐药（XDR）革兰氏阴性菌，TCU医生在全身应川抗生素治疗效果不佳时，经验性增加了抗生素雾化吸入。首次使用抗生素灌注气管内插管或气管切开插管45年后，经验性治疗仍是唯一选择，市场上没有商业可用的美国FDA批准的供机械通气患者用的雾化药物。用于机械性通气患者治疗呼吸道感染的雾化抗生素如下（超说明使用且FDA未批准）：（1）阿米卡星（2）阿米卡星专用制剂（

3、第3阶段招募患者；拜耳医药保健；专用肺部给药系统）（3）阿米卡星/磷霉素专用制剂（第1阶段完成；Pari探测eFlow内联雾化器）（4）粘菌素（5）甲磺酸粘菌素［粘杆菌素的前体药物（多粘菌素E）］（6）头孢他啶（7）庆大霉素（8）妥布霉素（9）妥布霉素专用制剂（美国FDA批准用于自发性肺囊性纤维化患者确诊铜绿假单胞菌定植的）（10）西梭霉素（11）万古霉素由于成本、治疗的紧迫性、替代设备的缺乏，许多医生使用了医院现有的喷雾器，这些喷雾器有很大不同。当它们置于通气机的装置上时，其•功能也没有很好被核实。事实上,大多数

4、公开发表的ICU抗生素雾化治疗研宂既没有说明雾化方法，又没有沉积部位，或抗生素在肺或分泌物中达到的浓度，这意味着这些研宂并没有达到抗菌治疗研宂的标准。剂量虽然给予了描述，但只是经验性的。要在与病原体的较量中取胜，我们要更多地关注细节。Dhand曾撰文详细地问顾了抗生素装罝的类型及影响抗生素释放和有效性的因素（普通10%、喷射式雾化器、超声雾化器和振网、孔板雾化器20%,临床肺部给药系统50-70%,药物喷出姒、气熔胶粒子大小、气体组分、呼吸模式。加湿、氦氧混合气？Spacer贮雾器？）。故本文仅集中描述当前的临床试

5、验。呼吸系统感染的病理生理学和雾化治疗原理损、细菌生物膜均可能在近端和远端感染的发病机制屮发挥作川。入TCU几天后细菌常变力多重耐药菌。lOVml的细菌密度用于诊断VAP的微生物学诊断可能不适用于长期机械通气患者（Palmer等）。了解微生物从口咽向气管支气管分支以及更远端的肺泡组织的转移途径后，治疗的W难是可以理解的。图1显示一个插管的重症忠者的呼吸道情况和所有的可能导致呼吸道感染促成因素，该类感染具有难以治疗的生物抗性。致痫菌常常是耐多药（MDROs），其在放置气管内导管之前或放賈之后不久定植于危重患者的口咽部

6、。在放賈气管内导管24小时以P、J,邻近导管袖口的粘膜有局部损伤，同时粘膜纤毛清除功能也急剧受损。聚集在口咽部的病原菌通过轻轻的吸入，便直接进入上呼吸道。随后口腔分泌物便聚集在导管袖口附近，迁移到导管袖U下面'，到达更远的气道。或者，定梢于通气循环设备的细菌有机体通过气管内的管腔直接进入肺部。该过程可由定植进展为气管支气管分支感染，称为VAT。对于以上过程的关注正口益增多。VAT可用两种不同的方式看待（表1）。Table1.Twoparadigmsforventilator-associatedpneumonia(

7、ventilator-associatedtracheobronchitis)CriteriaVATVAT4°ClinicalsignsandsymptomsTemperature(>38°C

8、orleukocytecountabove12000/ml,orleukopeniabelow4000/ml(ofleastoneofthese!+newonsetofpurulentendotrachealsecretionsorchangeinsputumPurulentsecretionsVolumeofjecreti

9、ocs■>2ml/4hRodiologyCXRorClNonewinfiltrateRadiographicfindingsdonotprecludeVATGromstainETA:PMNbwithbacteriaonGramjtainPMNbwithorganismsonGramstoinbEndotrachealcultureETA

10、mode(ateIo