医院感染管理质量检查评分标准

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1、医院感染管理（2009年三级医院）（100分）评审项目应得分评审内容检查方法评价方法扌盼扣分理由组织机构极开展感染预防与控制工作122医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进查看资料无记录扣1，不全扣0.5分无计划或总结扣1分2成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。每200-250张床位配备1名专职人员。查医院文件及人半资料无独立医院感染管理科扣2分专职人员数不符1人扣1分2专职人员需进行岗位培训上岗2年内获得岗位培训证无证上岗1人扣2分4发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施

2、检查近3年感染流行调杳资料或询考感染管理专职人员未及时发现感染流行扣2分未体现质量持续改进措施扣2分2开展医务人员职业安全培训，制定职业安全制度，开展职业暴露报告制度查看资料无培训或无制度扣1分，为开展职业暴露报告扣1分积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测1810开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等H标性监测，并进行统计、分析、反馈现场查看与资料相结合一项未开展扣2分未进行统计分析或反馈每项扣1分2每年公布全院感架菌株以及耐药谱的统计杳统计资料无统计扣2分，不全扣1分4对MRSA等多巫耐药菌株开展监测与控制

3、，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教到发牛MRSA等多重耐药菌株的病房询问医务人员的做法，现场检查未监测扣4分，项目缺1项扣1分2定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查査资料未开展扣2分，不全扣1分附项目应得分评审内容检杳方法评价方法扌吩彳盼扣分理由医院感染管理相应扌酋施落实情况206手卫生：有止确的洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；医务人员洗手的依从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂现场杳看，观察3例医务人员洗手的依从性。查看洗手液与手消毒剂的领用量设施3分，依从性3分。设施

4、每项不符扣1分，每位医务人员依从性1分。2学握消毒灭菌原则及用过的1矢疗器材和物品的消毒灭菌程序,掌握消毒剂的选用原则,常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项抽考护士一名冋答不出扣2分，冋答不全扣1分，2氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗用品清洗消毒方法正确抽考护士一名，并查看现场回答不正确扌111分，消毒方法不正确扣1分2掌握手的淸洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念抽杳病房医牛.无菌操作违反原则每项扣1分2采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。口配消毒药剂应按操作程序配制正确，并按要求做好有关登记，配制环境要淸洁无尘（药剂管理）查看证件、现场环境及登记本无证件扣10分配制

5、不正确扣1分无登记或环境不淸洁扣1分?检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理）查登记，杳证件无证件扣10分登记不全或外包装不符合扣1分4医疗废物管理符合国家要求。*1.使用后的锐器处理止确，防针刺伤。2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透，运送正确。3.医院医疗废物存放处设宜止确，标志明显，冲洗设备完善，交接正确。（总务管理）按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定现场查看。每项不符合扣1分*注：一次性更疗用品使用后自行处理，未按规定定点冋收，扣10分。呻贞目应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼扣分理由加强医院感染控制重点项1=1的管理，杜绝恶性

6、暴发事件的发生（一）20重点科室考核要求（每个医院抽2个科室，每一科室检查满分为10分）10新生儿室：1.建筑布局及工作流程符介坏境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施（2分）现场杳看布局不合理扣2分，入口无手卫生设施扣1分2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（1分）看资料无制度扣1分，不完善扣0.5分3.设冇新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符介要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（3分）现场杏看区域不合理扣1分，每项物品清洗与消毒不符合要求扌II1分4.每床面积（3的、床间距（＞90cm）,NTCU每张床位面积（不少

7、于一燉新生儿床位的2倍），符合要求（1分）现场查看一项不符合扣2分5.有严格的探视制度，限制探视人数（1分）资料与现场无制度或现场未限制扣1分6.隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况（2分）资料与现场无制度扣1分，现场描施不到位扣1分呻贞目应得分评审内容检杳方法评价方法扌盼扣分理由加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发牛（二）10ICU1•根据需要配备单间隔离病房（1分）现场检查无单间扣1分2.非触摸式洗手设施符合国家耍求，配备快速手消液，最好每床配备含酒精的快速手消液.手消液消耗最