医院感染管理质量检查标准(试行)

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1、医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号项目内容评估方法检查结果及存在问题1科室院感制度全面、完善1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（　）无（　）2．医院的有关发文是否保存完整①《临床科室医院感染管理小组名单》②《广东省人民医院手卫生指南》③《医院感染病例监测、报告制度》④《医院感染诊断标准》⑤《临床病源微生物标本送检指南》①有（　）无（　）　②有（　）无（　）③有（　）无（　）④有（　）无（　）⑤有（　）无（　）2医院感染管理小组工作状况有

2、定期召开科内院感会议：研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题：3医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2；（7）有独立的内镜（胃镜）清

3、洗消毒室；（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。不符合要求项：4医院感染病例的常规监测医务人员按要求进行报告：散发院感病例于２４小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例抽查病历（　）本发现感染病例（　）例病例住院号：85及时报告医院感染暴发事件有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处

4、理程序：①立即报告科主任和医院感染管理科②配合医院感染管理科作好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）6环境卫生学监测按规定进行空气监测，监测方法正确，并要掌握监测结果的判断方法。空气监测的卫生标准：I类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）≤10cfu/m3；II类环境（门诊手术室、产房、产科、供

5、应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房）≤200cfu/m3；III类环境（治疗室、换药室、检查室、供应室清洁区/急诊室、化验室及各类普通病房）≤500cfu/m3。在《环境卫生学监测登记本》上检查上一季度空气监测结果，并询问１～２名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面８０～１５cm；室内面积≤30m2,设一条对角线上取中心一点及两端各距墙1m处，室内面积>30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北各点均距墙1m；用9cm直径普通琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。）监测结果保存完好：是（）否（）；采样方法：正确

6、（）不正确（）；掌握结果判断方法：是（）否（）空气监测超标情况：7病原微生物送检方法1．咳痰标本的采集方法：咳痰前漱口，用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液，最好取清晨第二口痰询问近日留痰送检的2位病人，了解：①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法②让病人叙述留痰方法，是否正确。痰标本采集方法的掌握情况：医务人员：掌握（　）不了解（　）病人：掌握（　）不了解（　）82．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次，采血量8～１０ml询问３名医务人员血培养操作相关知识掌握者（　）人不了解（　）人8医院感染控制重点部门的管理1.科学的进行重点部门医院感染管理通

7、过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）～（10）项目执行是否合符要求。（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；（3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；（4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；（5）导管室：一次性使用导管不得重复使用；（6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病，应到指定隔离诊室诊治；（7）消毒供应室：有清洗、消毒工