医院感染管理质量评价试行标准

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3、医院感染相关问题。0.5查阅资料未做到扣0.5分。1-1-2各项规章制度齐全，将医院感染管理工作纳入全院医疗管理工作及考核范围。2查阅资料规章制度不齐全扣2分，未纳入全院医疗管理工作及考核范围扣1分。1-1-3切实履行应有的职能。0.5查阅资料未做到扣1分1-2感染管理科（10分）1-2-1具有实际工作能力的专职人员数量不低于国家标准，并相对固定。科室负责人具备副高以上职称。2查阅资料数量低于国家标准扣2分。人员不固定扣1分。不具备副高以上职称扣0.5分。1-2-2上岗工作一年后专职人员持证上岗率100%。1查看上岗证1人无证扣0

4、.5分。1-2-3参与医院改建、扩建和新建的方案讨论。1查阅资料未做到扣1分1-2-4对全院各级各类人员进行培训。2现场调查抽查各类人员医院感染管理知识。知晓率＜70%扣1分；＜50%扣2分。1-2-5专职人员必须经过省级以上专业知识培训；每年继续教育学时达标；每二年接受一次国家级继续教育专业知识培训。3现场调查抽查专职人员对全院医院感染管理掌握程度。有一处原则性错误或与其实际情况不符扣2分1-2-6每半年向医院感染管理委员会书面报告医院感染管理综合状况，并向全院通报。每月对全院感染管理工作检查，并向临床科室书面反馈监测结果，有改

5、进措施。1查阅资料现场调查未及时向感染管理委员会及全院通报扣0.5分；未做到每月检查,、扣0.5分；未向科室书面反馈扣0.5分。附：开展医院感染专题研究，每年有相关论文在正式刊物发表。查论文及科研资料开展医院感染专题研究加1分，每增加一篇论文加0.5分。1-3科室管理小组（2分）1-3-1及时发现医院感染病例，并上报医院感染管理科。1查阅资料未做到扣1分1-3-2发现问题，采取有效措施进行控制。1查阅资料未做到扣1分2.医院感染监测（30分）2-1医院感染病例监测（15分）2-1-1采用前瞻性方法进行全面综合性监测，方法正确。每年

6、开展1～2项目标性监测。5查阅原始资料监测方法不正确扣3分；未开展目标性监测扣2分。2-1-2开展对医院感染病原体分布及其耐药性监测。2查阅原始资料未做到扣1分。2-1-3开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率＜20%。3查阅资料查阅病历未做到酌情扣分。2-1-4及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。5查阅资料未做到扣5分。2-2消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测（15分）2-2-1根据国家规定，定期进行各项监测，方法正确。10查阅资料现场考核未定期开展消毒灭菌效果监测扣1分；监测项目

7、少一项扣2分；方法不正确扣2分2-2-2灭菌合格率达到100%，监测结果异常有解决措施。5查阅资料未做到扣5分。3-1消毒灭菌与隔离（10分）3-1-1医院制定的消毒隔离制度在全院各部门落实，无违反消毒隔离原则及无菌技术操作规范的现象。6现场调查有违反消毒隔离原则的现象扣2分，有违反无菌技术操作规范的现象扣2分，造成重大隐患的扣10分。3-1-2医护人员进行诊间操作时洗手或消毒手或更换手套。配有流水洗手设施或快速手消毒剂。3现场调查没有设施扣2分；发现1人次未做到扣0.5分5（续表）主要内容基本要求考评细则标准分考评方法扣分标准3

8、.医院感染的控制（30分）3-1-3医院感染控制措施符合标准预防要求，并有相应的隔离方法。1现场调查发现一项未做到扣0.5分。3-2消毒药械的管理（6分）3-2-1感染管理科对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2现场调查一项未做到扣1