深部真菌感染病原学诊断

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深部真菌感染病原学诊断江苏省人民医院 概述有记载的真菌达10万种之多，与人类有关的约为400种,其中50余种对人体致病，20余种能引起全身感染。按侵犯人体组织和器官的不同，临床上将真菌分为浅部真菌和深部真菌浅部真菌主要侵犯机体皮肤、毛发和指（趾）甲，引起浅部真菌病深部真菌指侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官如肺、脑、消化道等的病原真菌和条件致病真菌，在一定条件下可播散引起全身感染。 概述致病性深部真菌组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌条件致病性真菌隐球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌卡氏肺孢子虫 根据致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位 深部真菌病的病原菌:酵母菌:（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属（cryptococcus）主要为新型隐球菌酵母样菌:在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。双相菌组:（dimorphicfungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。主要有组织胞浆菌、球孢子菌等霉菌组:（aspergillus）在组织及培养基内呈菌丝生长，主要有曲菌、毛霉菌等细菌样菌组:在组织内为颗粒，培养基内为杆菌和球菌样菌丝，主要有放线菌、奴卡氏菌，属原核细胞 常见的深部真菌病念珠菌病（原发与继发，急性、亚急性或慢性）粘膜：口腔，泌尿道，阴道，食道，胃肠道，支气管侵入性：血液，心内膜，脑膜曲霉菌病毒素，过敏，定植肺或其他器官的侵入性炎症、肉芽或坏死系统性、致死性播散病隐球菌病（慢性、亚急性或急性）肺、系统或脑膜感染皮肤、骨和其他内脏可累及 念珠菌属candida白念珠菌（C.albicans）热带念珠菌（C.troicalis）近平滑念珠菌（C.parapsilosis）光滑念珠菌（C.glabrata）克柔念珠菌（C.Krusei） 曲霉属aspergillus烟曲霉黄曲霉构巢曲霉黑曲霉土曲霉 NNIS医院真菌感染分布（1980～1990） NNIS念珠菌感染按部位分布（1980～1990） 深部真菌感染的高危因素免疫抑制性治疗：免疫抑制性疾病：长期使用广谱抗生素体内留置导管创伤、烧伤、腹部手术长期住ICU的危重病人免疫功能低下患者：高严重程度的评分:真菌寄殖 深部真菌感染的高危因素血液系统疾病(血液系统肿瘤、肿瘤化疗）实体器官移植（肝移植，心脏移植等）各种屏障破坏（烧伤,各种插管,抗生素应用等)有严重的基础疾病(心,肝,肾,肺脏器功能障碍,糖尿病,艾滋病)老年/婴幼儿等特殊人群 深部真菌感染发病率原上海医科大学报告建国后37年内共检出出深部标本21840份，阳性9610份，其中酵母菌79.32%，霉菌20.4%放线菌0.21%。根据NNIS资料，1990～1996年真菌感染占全部医院感染的5％，近年来则有进一步增加趋势 深部真菌感染发病率NNIS(USA):真菌感染占医院感染的比例1980年2％1986～1989年5％真菌感染发生率增加：1倍以上血源性真菌感染发生率：增加487％ 病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌111211肠杆菌5666大肠杆菌201212肺炎杆菌6558其他克雷伯211012奇异变形杆菌5379其他变形杆菌101313粘质沙雷菌211110其他沙雷菌001414肠杆菌科合计4229绿脓杆菌10945金葡菌111321CoNS51183肠球菌101034念珠菌3597其他1923美国全国医院感染监测NNIS系统常见感染病原的分布 病原体检出率％排位80～82(56316)90～96(35079)80～8290～96枸橼酸菌22118肠杆菌4566大肠杆菌322411肺炎杆菌7844其他克雷伯21910奇异变形杆菌7556其他变形杆菌101312粘质沙雷菌111210其他沙雷菌001412肠杆菌科合计5646绿脓杆菌121133金葡菌22108CoNS3477肠球菌141622念珠菌3884其他1013泌尿道感染 病原体检出率％排位80～82(15331)90～96(13433)80～8290～96枸橼酸菌111111肠杆菌91143大肠杆菌8456肺炎杆菌10834其他克雷伯41811奇异变形杆菌5268其他变形杆菌001413粘质沙雷菌4377其他沙雷菌101213肠杆菌科合计4230绿脓杆菌131722金葡菌131911CoNS12138肠球菌22108念珠菌3595其他2625医院内肺炎 病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌11129肠杆菌6467大肠杆菌13524肺炎杆菌8544其他克雷伯21109奇异变形杆菌21119其他变形杆菌001413粘质沙雷菌3189其他沙雷菌101313肠杆菌科合计3618绿脓杆菌6378金葡菌131612CoNS113131肠球菌7953念珠菌3594其他2418血液感染 常见的深部真菌57309株酵母菌中前十位的酵母样菌菌名株数%白念珠菌3883367.8光滑念珠菌56119.8热带念珠菌29905.2近平滑念珠菌26284.6念珠菌属25834.5克柔念珠菌12062.1其他念珠菌11582.0新型隐球菌6881.2季也念珠菌3650.6葡萄牙念珠菌2740.5徐春英等，中国抗感染化疗杂志2003，3；187-190 ARTEMISChina2002年结果764株受试菌株构成 1998-2000中国前六位的酵母菌菌名株数%白念珠菌22861热带念珠菌7921光滑念珠菌226近平滑念珠菌216季也念珠菌72克柔念珠菌51其他念珠菌123 94例病人血培养中真菌种类及数量菌名数量菌名数量白色念珠菌31平常念珠菌1热带念珠菌24克柔念珠菌1光滑念珠菌14葡萄牙念珠菌2近平滑念珠菌8桶形念珠菌1季也蒙念珠菌6新型隐球菌1无名念珠菌2未鉴定的念珠菌3 北京301医院尸检结果（77～97年）肺真菌病发生率3.7％(38/1027）曲菌34.2％白色念珠菌26.3％新隐球菌13.2％孢子丝菌3.8％毛霉菌3.8％混合感染21.0％ 流行病学变迁真菌感染发生率呈现增多趋势白念珠菌属仍然是常见临床分离致病菌非白念珠菌如热带念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌,克柔念珠菌增多曲霉已成为致死的重要病原真菌 深部真菌感染诊断方法临床诊断易感人群可疑表现特征性表现病原诊断涂片检查真菌培养组织学检查其他方法：血清学，PCR 肺部真菌感染的诊断深部真菌感染的首位临床表现无特异性常合并其他细菌感染X线表现；肺炎型、肿块型、曲菌球、胸膜炎、粟粒型涂片检查（痰液、BAL、纤支镜防污毛刷、环甲摸膜穿刺培养鉴定（痰液、BAL、纤支镜防污毛刷、环甲摸膜穿刺、血液、活检组织、胸腔积液）组织病理检查分子生物学 肺部真菌感染的诊断检查有无口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌丝痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格定量或半定量计数，真菌浓度是否较高多次重复培养，是否一直存在（三次同一种菌））必要时采集下呼吸道免污染标本感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织 真菌生长报警时间（177株，1993－2000年）报警时间48h90％72h99 念珠菌的药敏测试技术耐药真菌引起的感染增加抗真菌的药物种类增加药敏试验方法改进：准确和简便 药敏试验方法定性：琼脂扩散法（纸片法）定量：试管稀释法琼脂稀释法微量稀释法Etest法其他：血清杀菌试验β-内酰胺酶测定耐药基因检测 建立真菌药敏试验的难点影响因素多，批间差异大许多药物的MIC终点和抑菌圈直径不易判读不同真菌对不同药物测试方法和有关标准需逐个研究建立真菌感染的预后除药敏结果外，与宿主的基础情况关系密切，以循征医学观点建立敏感度判断标准困难