深部真菌感染的诊断和治疗

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1、深部宾菌感染的诊断和治疗2008-07-30朱曦北京大学第三医院（北京100083）深部貞满感染指致病性真苗侵犯皮下组织、黏膜和内脏，感染器官所引起的貞•菌感染性疾病。常见深部貞菌病主要包括念珠菌病，隐球菌病、Illi删、毛每病、抱子丝菌病、马内菲青彫病、纽织胞浆菌病、副球抱子菌病和皮炎芽生菌病等。近年來，危重病人深部克菌感染呈逐年上升趋势，除临床医生对此病认识提高和诊断技术的改进外，还与下列因素有关：人口老龄化、广谱强效抗生素的大虽应用；恶性肿瘤的放、化疗；导管插管，器官移植，皮质类固醇激素和免痰抑制剂的广泛使用等。而大规模

2、的城市改建是曲隣请感染率上升的主要原因之一。伴随着真菌感染率的上升，其致病菌种也发生变化。在引起感染的真俏中，白色念珠俏比例F降，非白色念珠菌和曲昭菌的比例升高,一些少见的真菌感染亦有所増加，如镰刀霍属、毛抱子菌属、接合粽等。1深部真菌感染的流行橋学深部真菌感染紡发生在有严垂基础疾病的患者，预后差，病死率高。有报道器官移植受者中发生深部真俯感染的概率：肾移植后14%.心、肺移植后35%,肝移植后42%,约30%的急性白血病患者发生深部真菌感染。在美国，近10年來住院病人的深部真菌感染率己提高了2倍；而在欧洲,对各种死亡病人所做

3、的尸体解剖中发现,从1978-1982年深部真菌感染率为2.2%〜3.2%,1983〜1987年感染率为5」％,而最近10年的感染高峰己达7.3%。我国医院感染监控网分析,医院真菌感染率从1993年至1996年的13.9%上升至1998年至1999年的17.1%,1999年至2000年的24.4%。念珠（W感染病死率达30%〜40%,曲爲歯感染病死率离达50%〜100%。降低深部真菌感染橋死率关键在于早期识别、早期给予足蚩、有效的抗贞菌药物，但根据尸检分析，深部真菌感染的治疗率很低，只有15%〜40%,多数病人在死亡前未接受过

4、任何治疗。危重病人真菌定植和感染的危险因素包括：急性肾功能衰烟、革兰阴性繭感染脓毒症、离龄患者、颅脑外伤、应川广常抗生索、恶性肿瘤、烧伤、多发创伤、接受精皮质激索治疗、器官移植、糖尿橋、机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手术（名次手术尤甚）、腹膜炎或腹腔脓肿。2深部真繭感染的病原学院内念珠菌感染巌名仍为白色念珠菌，英余依次为热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌。白色念珠菌忌引起深部真菌感染最常见的念珠菌，但是近年來其他念珠菌引起的真菌感染呈逐年上升趋势。非白色念珠菌类的其他念珠菌分离逐步增笔的原因目前还不是完全

5、活楚，但是，经验性氛康瞠的广泛应川造成的选择性压力，可能是引起耐氛嫌喘菌株増卷的主要原冈。热带念珠菌引起的真菌血症通常发生于内源性感染，院内传播病例少见。多数分离到的热带念珠菌对两性祿索B、氟胞喘旋及三瞠类药物敏感。光滑念珠菌足第三位嚴乡见的引起深部真菌感染的念珠菌，这种貞菌感染的发生率逐步增窩，在接受姒康卩坐预防性治疗的移植患者或其他患者中非常明显，对氛康瞇敏感性逐步降低。近平滑念珠菌感染儿乎都发生在留迓舲脉导管、假肢或装有其他有创性装迓的患者中。近平滑念珠菌不是机体内源性真瓶通常对两性霉素B和氛康瞠敬感。克柔念珠菌最藝见于

6、中性粒细胞减少症患者中，-般认为克柔念珠繭对魁爆I唯耐药，尤其是那些接受过緬尿膛预阴性抗克蘭治疗或经验治疗的患者。曲得菌广泛分布于自然界，存在于有机质坏死物、发得谷物、饲料、水、土壤、衣服、皮毛、鞋習和家具中，正常人皮肤黏膜上可分离到。阴冷潮湿的环境有利于曲霍•菌的滋生，抵抗力低下时吸入曲每菌造成肺曲每病。弓I起肺部曲得感染的曲痔菌最常见是烟曲篠其次为黄曲霉等。肺曲霉繭感染临床少见，但近儿年來由于广谱抗生素、新的免疫抑制剂、抗癌药的不断涌现以及爱滋病人的增加，有关此病的报道逐渐増加。肺曲菌感染常见4种类型:①血行播散型；②变态

7、反应型；③支气管肺炎型;④寄生空洞型又称肺曲菌球;肺曲菌球病是肺曲菌感染最为常见的一种类型。3深部真菌感染的诊断深部貞•菌感染无特异性的临床决现是造成其课诊率较爲的主耍原因.另外也缺乏充分可靠、特异、俶感的实验室诊断指标。诊断上耍依赖于•临床症状•因此医生的临床经验对于此病的诊断尤为重要。对应用广谱抗生索无效的感染，或在体温、症状稳定后再发生发热、感染征欽的危重.电者要高度怀疑潔部真菌感染的町能.发热是最常见的临床液现。该发热突出表现为对所有的抗生索均无效，同时町有白细胞升高。出现肺部感染时，可见痰虽加大.浓稠.拉丝等。也有病

8、人仅为干咳。个别病人有关节疼病等表现。肺曲得菌感染患者可以出现典型的CT表现一日眾征后期出现空洞呈新丿J状空气透光征.没润牲病灶转化为结节状病变时提示病悄好转。目前缺乏广泛认可的诊断标准。有文献将深部真菌感染的诊断分为：确诊、疑诊、可能感染。确诊标准为：①经活体组织检查或尸检