深部真菌感染诊断与治疗现状及进展

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1、深部真菌感染诊断与治疗现状及进展困惑与感慨！高危人群？诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？何时干预?选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？如何正确对待实验室结果？什么决定预后？…….Who?What?Why?概况治疗真菌及真菌病现状诊断(宿主、临床表现、微生物、病理)药物分类及特点指南推荐分级治疗预后真菌及真菌病真菌分类按菌落形态霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子酵母（单细胞）：—酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子—酵母样菌：有真假菌丝，无子囊双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）按致病性真性致病性：组织胞浆菌，球/副球孢子菌、皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、

2、毛霉菌临床常见的真菌病——浅表真菌病：花斑癣掌黑癣毛结节菌病皮肤真菌病：皮肤癣菌病手足、体股、头、甲皮肤念珠菌病皮下真菌病：孢子丝菌病着色芽生菌病暗色丝孢霉病足菌肿系统性真菌病：念珠菌病、曲霉病、隐球菌病接合菌病双相真菌感染浅部真菌病深部真菌病发病率高（占院感5-10%）死亡率高（IC50%；IA70～90%）病情恶化快：念珠菌血症诊断后48h死亡率40%临床、实验室诊断率低85%的IC无法获得及时诊断及治疗。50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。“两高、两低、一快”真菌感染现状先决条件——正确诊断Canwedobetter?诊断InfectiousDiseasePhysicianCli

3、nicianMicrobiologistPharmaceuticalIndustryPathologist过去….EORTC-IFICG&NIAID-MSGIFI诊断的三个级别临床诊断确诊拟诊IFI的四个组成部分宿主因素临床特征微生物检查组织病理学宿主因素⑴中性粒细胞减少,<0.5×109/L且持续>10d;⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一:①之前60d内持续粒细胞减少(>10d);②之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗;③IFI病史;④HIV;⑤GVHD的症状、体征;⑥激素3周以上;这些足够了吗？存在问题——如何判定我们所面临的人群？如何确定高危患者？临床表现临床表

4、现（主要标准≧1）下呼吸道感染光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因皮肤损伤（丘疹、结节）脉络膜视网膜炎眼内炎呼吸道感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞；鼻溃疡、焦痂或鼻靵；睡周水肿；上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿孔CNS感染脑脊液:无病原体及恶性细胞生化或细胞数异常局灶性症状和体征:癫痫、偏瘫、神经根瘫痪精神变化;脑膜刺激征;1.肺部感染的症状和体征;2.影像学新的肺部浸润影;3.持续发热96h,抗菌治疗无效临床表现（次要标准≧2）HalosignD0-5Air-crescentsignD1

5、0-20Air-spaceconsolidationD5-10肺部真菌感染CT表现念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害,无晕环征肺曲霉病：晕环征→新月形空泡征(halosign)→(airrescentsign)NeutropeniaPathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcuteHemorrhage然而，在我们面临的人群——特征性影像学并不常见取决于基础病、感染类型、疾病阶段还能做什么？实验室——微生物学及组织病理学组织病理：诊断金标准直接法：涂片及培养传统的方法新进展——间接法新进展——非培养技术真菌组成物质:GMtestG试

6、验:（1→3）β-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶血清抗体检测：受免疫功能影响——诊断价值较低用于疾病动态监测,但不能用于早期诊断中华内科杂志2006,45(8)∶697核酸检测：PCRTimeAxisofMethodsforDetectionofPACTpositive123456789101112131415chestX-rayGMß-glucanculturehistologyPCRKamiMetal,ClinInfectDis2001;33:1504-12PlateliaAspergillus“Galactomannan（GM）test”检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血），20k

7、Da,不是单独的分子，是一个家族GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d敏感、特异的实验室诊断方法（敏感性30%-100%，特异性>85%）Maertensetal(2001)——Sens(89%);Spec(98%)Herbrechtetal(2002);Marretal(2004)——sens(43-70%);spec(70-93%)Cut-offEU:Pos(1.0-1.5Index)on2consecutivesamplesUS