原发性椎管内硬膜外感染的诊断与治疗

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1、原发性椎管内硬膜外感染的诊断与治疗【摘要】目的探讨原发性椎管内硬膜外感染的临床特点与治疗策略。方法12例原发性椎管内硬膜外感染患者的诊疗资料，其中男8例，女4例，年龄22〜80岁，平均年龄51.3岁。腰椎发病8例，胸腰段发病2例，胸腰椎同时发病2例。患病脊椎剧烈疼痛12例，高热8例,出现神经损伤症状8例，并发肝脓肿2例，并发门脉炎1例，并发盆腔脓肿1例。3例MRI提示脓肿位于硬膜前方，9例MRI提示脓肿位于硬膜后方，10例患者行硬膜外穿刺活检，6例成功抽出脓液活检培养并明确病原体。其中5例患者行保守治疗，7例患者行后路切开减压病灶清除低压冲洗，所有患者均静脉应用敏感广谱抗生索2~4周，

2、静脉应用大剂量甲钻胺注射液2〜4周，1〜2周复查MRI了解病灶变化。结果全部患者均随访3~18个月，平均13个月。5例保守治疗病例屮，3例痊愈,1例遗留小便功能障碍，1例遗留轻度腰低部疼痛，行腰紙部理疗后有所缓解。7例手术治疗病例中，4例痊愈，1例遗留大小便功能障碍，1例遗留右侧足部背伸功能障碍，1例遗留轻度腰部僵硬疼痛，均能口常生活自理。所有患者随访期间无复发。结论原发性椎管内硬膜外感染较罕见，容易漏诊误诊；MRI提示硬膜后脓肿进行硬膜外穿刺安全可行，硬膜前脓肿难以通过穿刺取得标木；手术治疗能更快缓解患椎处的剧痛；敏感足量抗生素合用大剂量甲钻胺注射液临床疗效好，在腰椎病变患者尤为突出

3、。【关键词】原发性；椎管内；硬膜外；感染原发性椎管内硬膜外感染是较为少见的疾病，发病率为（0.2-1.2）/I万住院患者[1],随着抗牛素应用的增多及基础病发病率增加，其发病率有升高的趋势。木病发病早期特异性症状较少，影像学表现与肿瘤、结核相似，早期明确诊断较为困难，容易误诊、漏诊，造成预后不良亦多有报道。本科从2007年7月〜2013年6月收治12例原发性椎管内硬膜外感染患者，现将诊治情况总结如下。1资料与方法1.1一般资料12例原发性椎管内硕膜外感染患者，其中男8例，女4例，年龄22〜80岁，平均年龄51.3岁。腰椎发病8例，胸腰段发病2例，胸腰椎同时发病2例。患病脊椎剧烈疼痛12

4、例，体温超过3&5°C者8例，出现神经损伤症状8例，并发肝脓肿2例，并发门脉炎1例,并发盆腔脓肿1例。12例患者白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）均明显升高，其中8例白细胞计数＞2.0X109/1,血培养阳性患者9例；ESR为35〜80mm/h,平均48.4mm/h；CRP为15.2〜36.6mg/L,平均为23.6mg/Lo本组患者中包括糖尿病患者6例、肝功能不全患者1例、肾功能不全患者1例、泌尿系感染2例。本组12例患者均行X光、CT、MRI检查，MRI均能发现T1加权相信号减弱T2加权信号增强的占位病变，强化后成像，就能够分辨出各类型感染灶，T1加权高信号区

5、是肉芽组织，中央低信号、周围有高信号晕环是脓肿的表现[2],其中3例MRI提示病变位于硬膜前方，9例MRI提示病变位于硬膜后方，随病程延长，病灶信号会发生变化，逐渐转变成肉芽肿的高信号，腰椎发病8例，下胸段发病2例，胸腰椎同时发病2例；10例患者行硬膜外穿刺活检，6例成功抽出脓液活检培养并明确病原体，金黄色葡萄球菌3例，溶血性链球菌2例，大肠杆菌1例,均未发生不良并发症。1.2治疗方法12例患者入院后完善各项检查后，明确诊断为原发性椎管内感染，开始展开治疗。对于7例明确脓肿压迫，有逐渐加重的神经损伤症状，没有手术禁忌证，同时获得患者及家属同意的患者，进行椎板开窗减压、脓肿清除、低压冲洗

6、引流术。施行气管内麻醉后，取俯卧位，悬空腹部，以术前MRI定位脓液最为集中部位为中心，行后正中入路，暴露脓液较为集中、压迫较为严重的一侧椎板，开一1.5cmX2.5cm的骨窗，保留后关节突的淀整，避免发生术后不稳。发病3〜5d的病例在开骨窗减压的过程中，脓液会喷流而出，可见脓肿带有一定的压力；而发病超过7d的病例在开骨窗的过程屮基本没冇脓液流出。留取分泌物送病理检查和培养后，继续探查椎管。依次探查硬膜囊的背侧、侧隐窝和前方，再潜行探查骨窗的上下方，充分引流脓液，但注意保护神经组织。在探查椎管的过程中发现，发病3〜5d内的病灶基本以脓液为主，引流脓液后基本达到减压H的；发病超过7d的病灶

7、基本以感染肉芽为主，紧紧黏附在硬膜表面，难以清除，勉强清除易造成硕膜破裂，形成硕膜内感染，故加大骨窗达到减压目的。清除脓液和减压后，以硅胶管潜行低压盐水、双氧水交替冲洗，避免高压冲洗造成感染扩散。常规停留胶管引流，依次关闭伤口，术中出血约50mlo对于无神经症状患者或有神经症状但拒绝手术治疗者5例，采取保守治疗:积极治疗糖尿病、肾功能不全等基础病，积极加强营养支持，选用合适抗菌素。5例保守治疗患者均进行硬膜外穿刺取标本培养，3例为金黄色葡萄球菌