脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗

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1、脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗沧州市中心医院骨一科李书奎程才脊髓硬膜外血肿(spontaneousspinalepiduralhemotomasSSEH)首次报告是Jackson于1869年，是临床少见疾病，近年国内李雷等和赵宪林等的两组报告，分别为5例和6例。发病率为百万分约占脊髄硕膜外压迫症的0.3-0.9%,但实际上SSEH发病率町能比报导的多见，因有些病例因未能认识或因无条件行MRI检查而漏诊。Foo和Rossier统计155例脊髓硬膜外血肿,其中自发性占41%,继发性最主要原因是抗凝治疗占21%

2、,脊髓血管畸形占6.8%,其它血液系统疾病、肝硬化，腰椎穿刺医源性并发症非常少见。1987年Mattel等统计300例文献报告的脊髓便膜外血肿，其中一半以上患者是自发性的出血。发病年龄由6个月到79岁不等,但90%患者是中年和青年,男女比例无明显差别，主要发病部位在胸段、上下扩展为胸颈段和胸腰段，Sklar最近报告的一组SSEH,认为在颈椎的发病率占优势，这可能和他们的病例多为创伤，且颈椎乂是创伤的多发部位有关。一病因Lonjon认为SSEH是一个相当含糊的概念，与轻微外伤、血液病浸润、抗凝治疗（阿斯

3、匹林、或过最的大蒜摄取）、椎间盘突出、血管畸形等多种疾病有关，但也有相当数最的病例始终也不能找到病因，多数寻者认为，出血源是脊髓硬膜外静脉，因在脊髓硬膜外动脉很少，在腰椎间盘突出症的手术中，我们也常看到椎管内静脉从扩张充血，椎体静脉从缺乏静脉瓣，不能抵抗压力，当剧烈的胸、腹腔增高时而自发破裂，如排便、咳嗽和打喷嚏时oGundry和Heithoff认为SSEH可能是由于邻近的腰椎间盘脱出，使脆弱的脊髓硕膜外静脉丛破裂,这是腰椎管SSEH发病与腰间盘突出关系密切的原因。且人多数SSEH发生在硬膜背侧，少数

4、发生在腹侧，同时伴冇邻近的间盘突出，所以提出了间盘突出是静脉源性SSEII的原因乙一。Beatty和Winston脊髓硬膜外动脉是出血源，因为Crock和Yoshizawu研究的椎体和脊髓血液供应结果，表明脊髓硬膜外动脉网，要比以往认识的丰富和发达，n硬膜外间隙冇一定的容量伸缩性，在换膜外麻醉时，在数分钟内可向换膜外腔注入1520ml的药液，所以当静脉出血时因速度慢、血量少不易导致脊髓压迫症状，但当小动脉破裂时，出血速度快、量较多，容易引起脊髓受压，而引起功能障碍。赵宪林报告组的临床患者，支持脊髓硬膜

5、外动脉性出血，因为患者都是突然发病，病情迅速发展导致截瘫或脊髓半横断症状，几乎没有临床症状慢性型和缓慢加重过程。二临床表现本病多见于40岁以下的青壮年男性，发病部位多见于上胸段、下颈段，腰段少见，这可能和腰椎管内径较大，内容物为马尾代偿能力大冇关，即使出现症状也綾缓慢，症状轻或不典型，临床难以发现。典型的症状是：突发后背、颈、肩胛区的疼痛，根性放射痛，在儿分钟或儿小时内，出现疼痛部位以下运动感觉障碍，并产牛脊髓压迫症状是该病的主要临床特征。症状的出现常发生在脊柱弯曲、扭转、翻身等动作后，以及胸腹腔压力

6、突然增高，如:排便、咳嗽、喷嚏Z后。应L急性椎间盘脱出、急性脊髄缺血、脊髄硬膜外肿瘤或脓肿、脊椎炎、脊慵炎、心绞痛、胸或腹动脉瘤破裂等疾病相鉴别。三辅助检查脑脊液检査可和蛛网膜下腔出血、脊髓内血肿鉴别。MRI是最具权威性的诊断方法。T1加权像的随吋间推移，发生的动态信号变化最具诊断价值。1.5T高场强和轴位梯度回波的T2加权像，能很好的判断血肿的部位。SSEH的MRI信号演变，可分为三个阶段：超急性期（24小时内）血肿信号为等信号或稍高的T1和混杂的T2信号。急性期（1—3天）为等T1和短T2信号，在

7、急性血肿期出现T2的低信号，是由于出现了脱氧血红蛋白所致。慢性期（7-14天）由于有包膜形成,Gd-DTPA增强扫描，血肿呈环形强化。脊髓硕膜外血肿早期诊断与治疗对预后非常重耍，如怀疑脊髓硬膜外血肿应立即行MRI或CT检杏。对无条件早期做MRI检杳者应严密观察，及时调報治疗方案。SklarEM指出脊髓硬膜外血肿MRI影像学特点：⑴在T1加权像上表现多种信号强度,主耍是等信号、高信号，在T1加权像上表现多种信号区域伴有高信号；（2）象硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧；（3）与脊椎骨结构直接延续；（4）対脊髓硬

8、膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象；（5）血肿通常在脊椎管内侧后方。治疗-•经确诊脊髓硬膜外血肿后，应立即行椎板减压血肿清除术。早期诊断和及吋手术治疗有利于患者早期康复。研究显示，从症状开始到手术吋间间隔少神经功能恢复程度呈负和关，神经功能障碍持续时间，与神经恢复程度也呈负相关。Lawton等主张手术应在症状岀现后12小时内进行，超过12小时，神经恢复较慢或不完全。但Suzuki11等报告有未经手术治疗而自行恢复的病例。这可能和岀血的程度不同有关。所以