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1、吸入性损伤的诊断与治疗（续一）笙箜螯箜塑InjtryandWct-adH豳】咄（HectrorncEdition）,June2010.V015.No.3吸入性损伤的诊断与治疗（续一）贾赤宇邱亚斌常春娟常娜郑淑娟张大艳魏明导言吸人性损伤仍然是所有烧伤种类中最严重的损伤之一.它可能与皮肤烧伤同吋发生，也可能单独发生•其损伤的严重程度各异,取决于吸人物质的化学成分，接触的时问，燃烧过程中达到的温度与原有的复合病变•在大多数情况下，治疗包括呼吸支持和萤症监护措施.多年来众多研究表明，吸人性损伤与烧伤的发病率和死亡率增加密切
2、相关•在Shirani等人的一项研究中，吸人性损伤存在使死亡率上升了20%,使肺炎发病率增加了40%.大多数的针对烧伤死亡率预测模型包括年龄，烧伤深度，烧伤面积和存在吸人性烧伤均是死亡概率增加的危险因素.当吸人性损伤和另一危险冈素,如老年患者或大面积烧伤同时存在时，死亡率会大大增加•吸入性损伤患者生存率的改善归因于对烧伤病程的更全面地了解,通气管理的改善和肺炎治疗的进步.目前在重度烧伤患者中，吸人性损伤大约占1/3,减少由此损伤引起的死亡和死亡率，需要对这种损伤及由此产生的相关并发症早期诊断和治疗.当评估烧伤患者病
3、情时，应对吸入性损伤保持高度的警惕，因为对呼吸障碍的遗漏或低估会对患者导致灾难性的后果.吸入性损伤的病理生理吸人胜损伤可以由过热气体，蒸汽或有毒气体引起，往往是燃烧不完全的物质•呼吸道损伤可发牛在声门，气管利肺实质这三个区域中的一个或多个.直接的热或化学物质可损伤声门区,可迅速出现严重水肿，导致上呼吸道阻塞•在下呼吸道，直接热损伤较有毒气体造成的损伤少见，而且通常与蒸汽吸入有关•蒸汽的热承载容量是于热空气的4000倍以上，而且释放热量较慢，因此蒸汽相关的肺损伤更严重.火灾烟气中的有毒成分因物质的来源和环境中氧气的量
4、而不同•一氧化碳和一些有机物质如醛较常见，建筑材料中的氮和卤素聚合物可能导致氢化物和有机酸的释放，硫化物和氮氧化物也较常见.吸人性损伤患者的临床过程通常可以分为3个阶段.第一阶段(0〜36h),发生一氧化碳中毒,缺氧和热损伤•上呼吸道阻塞和支气管痉挛也可能发生在此阶段，这可能导致急性肺损伤•第二阶段(24—72h),包括肺水肿，肺不张和气管支气管炎•这一阶段有气道和肺上皮细胞的损伤，有黏膜的脫落，形成黏膜栓塞和管型,造成阻塞和空气滞留，这可能导致局部肺不张和通气/血流(V/Q)失衡•黏膜的正常纤毛运动被破坏，损伤了
5、患者对呼吸道外来颗粒清除的能力，这也增加了毛细血管的通透性，从而增加了肺水，造成肺水肿和肺顺应性降低•吸人的有毒化学物质也可以损伤肺表面活性物质，引起呼吸功能的这些损伤，气体交换发生障碍.■译文.在此阶段,炎性介质从受损细胞和炎性细胞如肺泡巨噬细胞和中性粒细胞中释放•肺泡巨噬细胞似乎产生更多的超自由基和肿瘤坏死因子(TNFa),使抗体对细菌的吞噬功能受损•第三阶段是支气管肺炎,通常发主在损伤后的3〜10d,由于肺的防御功能受损，如黏液纤毛系统，肺泡巨噬细胞，肺功能换气异常，呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可
6、以在吸人性损伤的初期即可发生.诊断在评估烧伤慰时,临床医师应时常警觉吸人性损伤存在的可能性•吸人性损伤的患者可能伴有或不伴有皮肤灼伤•评估过程中的重耍的细节包括患者在一个封闭的空间暴露于烟雾中(这经常发生在房屋火灾或工业意外)和暴露于烟雾中的过程•应该注明从受伤到抵达医院的时问或在现场处理措施以及氧气的使用情况•如果可能的话,应该明确燃烧的材料，因为对于气道而言，有些化学品比其他物质更具有刺激性,一氧化碳通常都存在于各种材料燃烧后的气体中•然而,现代建筑工程中使用的合成聚合物可释放出氤化物和盐酸,如氯化聚乙烯，在烟
7、雾弹中可见氯化锌，虽然罕见,但可导致高死亡率的化学性肺炎和急性呼吸窘迫综合征.在最初的评估过程中，如果有对呼吸道通畅的威胁，建立通畅气道为最首要任务•由于上呼吸道水肿，部分气道阻塞，患者会出现声音嘶哑和喉鸣，这些患者应给予气管插管•因为这种状况再持续发展,可导致气道完全阻塞•头颈部皮肤烧伤可加重吸人性损伤的气道问题•在儿童中，这一点特别重要，因为儿童的呼吸道直径小，甚至轻微的水肿就会导致严重的或完全的气道阻塞•因为机体对损伤的反应和液体的复苏，水肿会加剧•在吸人性损伤中应引起怀疑的症状和体征包括呼吸困难，声音嘶哑，
8、咳嗽，焦虑或激动，喘鸣，气喘，面部烧伤，烧到鼻毛或头发，碳痰的产生，口腔中存在含碳物质.这些患者也可能有定向障碍，迟钝或处于昏迷状态•精神状态的改变很可能是由于一氧化碳或氤化物中毒，但需要排除混杂因素如酒精或其他物质中毒及头部外伤•当存在一氧化碳中毒时，皮肤烧伤创面可能呈樱桃红色的外观.到达医院后,应改测血碳氧血红蛋白水平，其结果与从受伤现场到达治疗点的时间
