儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗

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1、儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗座谈会主持人张乾忠教授中国医科大学第一临床学院儿科马沛然教授山东大学临床医学院山东省立医院儿王跚副主任医师首都儿科研究所01杰副教授重庆医科大学儿童医院孙银教授上海儿童医学中心陈新民教授南京军区福州总医院儿科汪翼教授山东大学临床医学院山东省立医院儿杜军保教授北京大学第一医院儿科杜忠东副主任医师首都医科大学附属北京儿童医院心脏李小梅教授北京大学第一医院儿科李渝芬主任医师广东省心血管病研究所儿科吴铁吉主任医师首都儿科研究所金梅主任医师北京安贞医院儿科易岂建副教授重庆医科大学儿童医院周同甫教授四川大学华西第二医

2、院小儿心脏科参加座谈会的专家（按姓氏笔划为序）科科中心桂永浩教授复旦大学儿科医院钱永如教授重庆医科大学儿童医院黄国英教授复旦大学儿科医院韩玲主任医师北京安贞医院儿科座谈内容1儿童病毒性心肌炎的诊断问题2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊断价值3病毒性心肌炎的临床分型及各型临床特征4病毒性心肌炎的病原学诊断5病毒性心肌炎的鉴别诊断6病毒性心肌炎治疗进展及几个具体问题张乾忠教授：目前在儿科临床上被诊断为病毒性心肌炎（VMC）的病例较多，各级医院的儿科医生在实际工作中都感到本病的诊断和治疗尚存在一些具体问题。我国“小儿VMC的诊断标准”（以下

3、简称标准）虽然几经修订，但基本上仍属于临床诊断，缺乏特异性诊断指标，掌握和执行起来有一定的困难。不少专家和学者对标准也有不同的理解和看法。如何科学正确评价标准中各项常用指标的变化（如心电图改变、心肌酶谱升高等）及临床意义是一个重要和实际的问题。不能正确评价标准是导致日常工作中发生误诊或漏诊的主要原因之一。既然诊断儿童VMC缺乏特异性指标，那么采用排除诊断法就不可忽视，诊断VMC时应认真进行鉴别诊断，以除外类似的疾病。近年来随着对VMC发病机制研究的不断深入，治疗上也出现了一些新进展，尤其是免疫治疗方面，了解这些新进展对提高儿童VMC

4、的诊治水平十分重要。暴发型心肌炎起病急骤、病情凶险、变化迅速，如不及时救治病死率很高；同时其早期症状不典型，有时主要表现为心外症状，故易发生误诊和漏诊，由此引发的医疗纠纷偶有发生。儿科医生应该提高对暴发型心肌炎的认识和警觉性，力争做到早期诊断，并及时给予正确积极的救治。这次讨论会除邀请一些老专家外，还有一部分中青年专家参加，下面请各位专家就这次讨论的问题各抒己见，发旨时应力争结合临床实际，多介绍一些本单位及个人的经验和体会，也可介绍一些新进展。但要避免纯理论性讨论，以便使读者阅后能有较大收获，对今后实际工作有较大的帮助。1儿童病毒性

5、心肌炎的诊断问题马沛然教授:VMC甚为常见，1996年7—8月，吉林省东丰县发生VMC的暴发流行，共发生225例，占同期住院患儿的71.4%,死亡3例。随机抽取39做血清病毒学检查，柯萨奇病毒B1阳性者占87.5%,柯萨奇病毒B4阳性者占12.5%,此次流行由原白求恩医科大学和吉林省儿科研究所证实。VMC在婴儿室的流行国内外也均有很多报告。VMC虽很常见，但国际上无统一诊断标准，而国内虽多次制订和修订诊断标准，但对诊断标准仍有很多重要的不同观点，在这里我谈一谈个人的看法和建议。第一，制订VMC诊断标准的难点。有些疾病（如伤寒）只耍血

6、培养伤寒菌阳性或血中伤寒抗体（菌体抗原“0”，鞭毛抗原“H”）显著升高即可确诊，但VMC缺少这种特异诊断指标。理论上心内膜下心肌活检（EMB）可作为确诊指标，实际上由于设备、技术条件所限和EMB有一定的危险性，不可能广泛开展。此外，1984年所制订的达拉斯(Dallas)VMC病理诊断标准也不够具体、细致，再加上操作时岀现的伪差较多，因此EMB对VMC诊断价值受到很大限制。国内外所有VMC的诊断标准都是根据临床表现、实验室和心脏器械检查所见进行综合制订。由于设备条件、临床经验及研究深度不一，因此对VMC诊断认识也有所不同，并且随着新

7、的检查技术的进步和实践经验的积累，对诊断标准进行不断修订是必要的。国外VMC的诊断标准比较简单、不具体，只罗列了VMC的临床表现、实验室与器械检查的几条异常所见，而没有具体说明具备哪些异常可诊断为VMC,因此不实用。只有1984年Goodwin提岀的诊断标准比较细致和具体，他列出了6项临床症状，每项1分；体征、实验室与器械检查6项，每项3分；病毒抗体滴度1项，6分；共30分，20—29分为疑似VMC,30分可确诊为VMC。此标准的主要缺点是疑似VMC标准太宽，确诊VMC则太严。我国制订的VMC诊断标准比较全面、细致、具体，并且根据新

8、的诊断技术和临床经验不断修订，要优于国外的标准。纵观国内外VMC的诊断标准，最主要的问题是都没有以EMB为基础。至今尚无一位专家，对大样本的临床诊断为VMC的患儿以及一定数量的健康儿童都进行EMB检查并进行对比，并由此制订出VMC的临