产前遗传诊断个案纪录联

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1、個姓名年齡民國年月日生足歲個案國籍別家：（）配偶國籍別案電話公：（）手機：身分證號碼/統一證號戶籍地址□□□縣市鄉鎮區市村鄰里路段巷街弄號樓資通訊地址□同戶籍地址□□口縣市鄉鎮村區市里鄰路街段巷弄號樓懷孕次數（包括此次）：自然流產數：人工流產數：死產數：新生兒異常數：病名：最後一次月經日期：年月日始，月經週期：天，規則：口1.是2.否懷孕週數：週（超音波）料家庭類別□一般□低收入戶,證明文號：檢體編號□□□□□□[□口□自費案□補助案第一聯個案資料由孕婦或採檢院所填寫產前遺傳診斷個案紀錄聯檢體收到時間年月曰

2、時分檢驗罩位負責醫師監督醫師報告日期檢查項目：口1.細胞遺傳學檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮症4.脊髓小腦性共濟性失調5.染色體脆折症6.亨丁頓舞蹈症7.血友病&裘馨氏肌肉萎縮症9.其他檢體結果細胞遺傳學檢驗結果海洋性貧血基因檢驗結果上述其他檢驗□1.正常□2.正常變異型□3.異常核型：□4.培養失敗□1.正常□2.異命是否為Alpha+Betathal□否：□（請參閱清單）□是：□-□-□-口，其他，請註明：□3.培養失敗□1.正常□2.異常基因型：□3.培養失敗異常個案追蹤結果□-□產前異

3、常個案追蹤結果1_已做人工流產/引產1-1已做人工流產/引產：地點：，流產/引连物已做過確認1-2已做人工流產/引產：地點：，流產/引连物夫做過確認2_繼續懷孕3_自然流產4—胎死腹中5已生産：地點：日期：年月曰5-1—生產外觀無異常5-2_與產前遺傳診斷相符5-3其他5-4—不詳6—無法追蹤原因：7其他□遺傳諮詢服務1—轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱：2由原採檢醫師：提供遺傳諮詢3_是否同意被訪視□是□否4一其他註：1•紀錄聯第一、二欄分別由個案或採檢醫院、診所填妥後，採檢院所自存第二聯，將第一聯送檢驗單位

4、。2•檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結果後，自存第一聯；並將補助個案之相關資料申報至健康局指定之網路申報及資料庫作業系統。3•補助個案相關資料由檢驗單位上網登錄後，依規定期限（每月25日載止）上傳至行政院衛生署國民健康局（台灣省個案）、台北市立聯合醫院婦幼院區（台北市個案）、高雄市政府衛生局（高雄市個案'經審核無誤後撥款，異常個案資料由審核端統一列印後，寄至個案通訊地址所在地之衛生局，轉轄區衛生所追蹤管理。94.09檢驗結果及異常個案追蹤結果由檢驗單位協助填寫檢體資料採檢院所名稱採檢醫師病歷號碼檢體類別□1

5、.絨毛口2.羊水口3.臍血抽取量ml给昭4JL,旳眄年月曰時分檢體外觀□1.清澈口2.混濁口3.棕褐色口4.血紅色彳双月旦孑由H寸適應症□□-□（請參閱適應症代碼表）苴他（請註明）檢體送檢時間年月曰時分檢體資料由採檢院所填寫個姓名年齡民國年月日生足歲個案國籍別家：（）配偶國籍別案電話公：（）手機：身分證號碼/統一證號戶籍地址□□□縣市鄉鎮區市村鄰里路段巷街弄號樓資通訊地址□同戶籍地址□□口縣市鄉鎮村區市里鄰路街段巷弄號樓懷孕次數（包括此次）：自然流產數：人工流產數：死產數：新生兒異常數：病名：最後一次月經日

6、期：年月日始，月經週期：天，規則：口1.是2.否懷孕週數：週（超音波）料家庭類別□一般□低收入戶,證明文號：檢體編號□□口□口□□口□自費案□補助案第二聯個案資料由孕婦或採檢院所填寫產前遺傳診斷個案紀錄聯檢體收到時間年月曰時分檢驗罩位負責醫師監督醫師報告日期檢查項目：口1.細胞遺傳學檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮症4.脊髓小腦性共濟性失調5.染色體脆折症6.亨丁頓舞蹈症7.血友病&裘馨氏肌肉萎縮症9.其他檢體結果細胞遺傳學檢驗結果海洋性貧血基因檢驗結果上述其他檢驗□1.正常□2.正常變異型□3

7、.異常核型：□4.培養失敗□1.正常□2.異命是否為Alpha+Betathal□否：□（請參閱清單）□是：□-□-□-口，其他，請註明：□3.培養失敗□1.正常□2.異常基因型：□3.培養失敗異常個案追蹤結果□-□產前異常個案追蹤結果1_已做人工流產/引產1-1已做人工流產/引產：地點：，流產/引连物已做過確認1-2已做人工流產/引產：地點：，流產/引连物夫做過確認2_繼續懷孕3_自然流產4—胎死腹中5已生産：地點：日期：年月曰5-1—生產外觀無異常5-2_與產前遺傳診斷相符5-3其他5-4—不詳6—無法

8、追蹤原因：7其他□遺傳諮詢服務1—轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱：2由原採檢醫師：提供遺傳諮詢3_是否同意被訪視□是□否4一其他註：1.紀錄聯第一、二欄分別由個案或採檢醫院、診所填妥後，採檢院所自存第二聯，將第一聯送檢驗單位。2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結果後，自存第一聯；並將補助個案之相關資料申報至健康局指定之網路申報及資料庫作業系統。3.補助個案相關資料由檢驗單位上網登錄後，依規定期限（每月25日載止）上