优生健康检查个案纪录联

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1、個姓名年齡民國年月日生足歲病歷號碼（必填）電話17••z(z(x::機家公手身分證號碼/統一證號案性別□男□女資戶籍地址□□□縣市鄉鎮村鄰路段巷區市里街弄號樓通訊地址□同戶籍地址□□口縣鄉鎮村鄰路市區市里街段巷弄號樓料夫妻確診□是□否配偶國籍別配偶身分證號碉/統一證號檢體編號□□□□□□!□口（請用原子筆填寫）□自費案□補助案第一聯個案資料由個案或採檢院所填寫優生健康檢查個案紀錄聯註：1・2.3.檢體資料適應症其他（請註明（請參閱適應症代碼表））轉介單位：轉介人員：醫院名稱及健保醫院代碼填單日期：年月曰檢體類別：口1・血液□5.羊水□2.尿液口3.流產組織□6.其他

2、（請註明□4.臍帶血）檢體資料由採檢院所填寫檢查項目細胞遺傳學檢驗結果一、遺傳性疾病□1.正常□1.細胞酵素檢查□3-4.染色體脆折症□2.正常變異型□3.異常□G-6-P-D缺乏症確診□3-5.亨丁頓舞蹈症核型：□其他（請註明）□3-6.血友病□2.細胞遺傳學檢驗□3-7.裘馨氏肌肉萎縮症□4.培養失敗□3.遺傳性疾病基因檢查□3-&其他海洋性貧血基因檢驗結果□3-1.海洋型貧血確診□4.胺基酸檢查□1.正常□3-2.脊髓性肌肉萎縮症□5.有機酸檢查□2.異常是否為Alpha+Betathal□3-3.脊髓小腦性共濟性失調口6・其他□否：□-□-□-匚1（請參閱清單）

3、二、精神疾病檢查□是：□-□-□-口，其他，請註明：建議及處理□3.培養失敗□1.需按時接受治療其他檢驗結果□2.追蹤家屬接受檢查□1.正常□3.遺傳諮詢服務□2.異常1_轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱：基因型：2—由原採檢醫師：提供遺傳諮詢□4.是否同意被訪視□是□5.其他□否□3.培養失敗檢驗機構：醫院名稱及健保醫院代碼醫師簽章：檢查日期：年月曰一、二欄分別由個案或採檢醫院、診所填妥後，採檢院所自存第二聯，將第一聯送檢驗單位。填妥檢驗及異常個案追蹤結果後，自存第一聯；並將補助個案之相關資料申報至健康局指定之網路申報及資料庫作業系統。相關資料由檢驗單位上網登錄後，依規定

4、期限（每月25日截止）上傳至行政院衛生署國民健康局（台灣省個案）、台北市立婦幼院區（台北市個案）・高雄市政府衛生局（高雄市個案），經審核無誤後撥款。94.09優生健康檢查適應症代碼表代號英文適應症中文適應症20Maleinfertility男性不孕20-AAzoospermia無精症20-B0ligospermia精子過少20-COthers其他@20-DUnspecified非特定的21Shortstature身材短小22Ambiguousgenitalia不明的生殖器23Femaleinfertility女性不孕23-APrimaryamenorrhea原發性閉經2

5、3-BSecondaryamenorrhea繼發性閉經23-CFemaleinferti1ity,causeunspecified非特定的24Mentalretardationanddevelopinentaldelay智能遲緩和發育延遲24-ADownsyndrome唐氏症24-BMentalretardationwithfamilyhistory家族病史之智能遲緩24-CMentalretardationwithoutfamilyhistory無家族病史之智能遲緩24-DDevelopmentaldelay發育延遲24-EOthers其他@25Congentiala

6、nomaly先天性異常26Repeatedpregnancyloss重覆懷孕流產27Abnormalfamilyhistory異常的家族病史27-AWithabnormalkaryotype帶有異常核型27-BWithcongenitalanomalies帶有先天性異常27-CWithmentalretardation帶有智能遲緩27-DWithunexplainedfetaldeath帶有不明原因的胎兒死亡27-EOthers其他28疑似有下列的遺傳性疾病28-AThalassemiaa甲型海洋性貧血28-BThalassemiaB乙型海洋性貧血28-CSMA-Spi

7、nalmuscularatrophy脊髓性肌肉萎縮症28-DSCA-Spinocerebellarataxia脊髓小腦性共濟性失調（小腦萎縮症）28-EFragileXsyndromeX染色體脆折症28-FHuntingtondisease亨丁頓舞蹈症28-GPrader-Willisyndrome/AngeImansyndrome普瑞德-威利氏症候群/安裘曼氏症*28-HDGS/VCFS迪喬治症候群*28-1Williamssyndrome威廉氏症*28-JSinith-Magenissyndrome史密斯-馬吉利氏症候群*28-KHe