严重外伤性肝破裂的诊断及治疗

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1、严重外伤性肝破裂的诊断及治疗作者:陈海军作者单位:昆山市中医院外二科，江苏昆山215300【摘要】冋顾性分析外伤性肝破裂的处理原则、手术方法的选择及治疗结果，认为应尽早手术，清创术加犬网膜填塞肝修补术、选择性肝动脉结扎及不规则肝切除是治疗肝破裂的主要手段。【关键词】肝破裂清创术修补术我院t2000年10月〜2007年1月收治外伤性肝破裂108例，现将严重肝外伤大出血的救治体会总结如下。临床资料1—•般资料本组108例，按照AAST制定的肝外伤分级标准[1],II【级以上严重肝外伤70例(64.8%),III级以下38例(35.

2、19%)。70例中，男性58例，女性12例；年龄16-58岁，平均(32±8.9)岁。致伤原因：道路交通伤41例，坠落伤11例，挤压伤10例，刀刺伤5例,其它伤3例。临床表现：均有明确外伤史，腹部有明显的腹膜刺激征;右季肋部有叩击痛，移动性浊音阳性；有休克及腹腔穿刺阳性，多合并右肋骨、四肢、骨盆骨折，血气胸、脾破裂、消化道破裂、颅损伤。B超检查均发现腹腔有屮等到大量积液，提示裂伤部位及深度(>3cm)o2手术方式70例经积极抗休克治疗的同时接受手术，探查发现肝损伤III型22例，IV型29例，V型18例，VI型1例。术式包括清

3、创术加大网膜填塞肝修补术、选择性肝动脉结扎及不规则肝切除术。合并伤:后腹膜血肿21例，肠穿孔7例，肠系膜损伤4例，脾破裂12例,胰腺损伤2例，右肾损伤6例，左肾2例，膈肌破裂3例，右肺破裂2例，右心房破裂1例，颅脑损伤6例。进院时伴低血压和休克者54例。3结果70例中治愈52例,死亡18例,其中手术中死亡8例，10例肝脏破裂经修补术后腹腔渗血不止应用纱垫填塞压迫，转ICU治疗无效死亡。术后出现胆痿9例，苴中4例每日胆汁引流量达400ml,引流6周后治愈；膈下脓肿2例，经B超穿刺置管引流痊愈；右胸腔积液26例，经胸穿治愈。讨论1

4、急救肝破裂接诊后要迅速询问病史和快速全身检查，根据伤员的具体情况选择辅助检查。病情严重时，诊断性腹腔穿刺是重要手段，急诊床旁B超对于疑难危重病例有重要意义。肝损伤多伴有失血性休克，复苏重点是迅速建立多条输液通道。尽量建立在上腔静脉系统。妥善处理合并伤[2],根据复苏效果、病人全身情况、肝损伤程度及分类、合并伤等合理选择治疗方法。2手术方式和选择除I型肝损伤通常无需手术治疗外，其他肝损伤均需手术治疗，治疗原则为彻底清创、止血、充分引流。线状肝破裂或裂口深度v3cm者予以单纯修补，本组III级以下38例肝破裂行单纯缝合，无1例死亡

5、。我们的经验是对于正常的肝组织可以用一次性的钝头大肝针缝合，先用手指感觉肝破裂的深度，然后在破裂边缘约2cm处进针，在破裂的最深处下方穿过；对于肝硬化的肝组织可以用尖头的大肝针缝合，防止缝合时肝针变向造成肝组织的进一步损伤，本组术后无1例出现再出血或感染。III级以上肝破裂其出血量大，并发失血性休克的发生率高达57.6%〜81.40%[3],必须立即手术治疗。修补困难者宜早行清创性肝切除术。本组有35例行不规则性肝切除。III级及部分IV级肝损伤可釆用大网膜填塞修补，首先阻断第一肝门，清除失活肝组织，缝扎受损血管及胆管。取带蒂

6、大网膜填入创口并缝合，肝创伤处周围多管引流，肝门阻断时间＜30分钟，本组6例采用此法，既方便、效果乂好。选择性结扎肝动脉，本组2例肝穿通伤伴活动性出血，1例试行阻断伤侧肝右动脉，出血停止，即行选择性肝右动脉结扎，并切除胆囊。另1例阻断伤侧肝动脉支无效，分开肝组织，达到止血。因此，在结扎肝动脉前，…定要先试行阻断，证实伤口内出血停止方可结扎。近年來肝周填塞法重新受到重视。木组有2例V级肝损伤且有肝后下腔静脉损伤，我们采用肝周填塞术并结合其它方法,使病人获救。此外，有10例肝脏破裂经肝切除及修补术后腹腔渗血不止，应用纱垫肝周填塞压

7、迫。手术探查中，当用纱布垫局部压迫或阻断肝门仍不能控制的肝创面大出血时，提示有肝静脉主干或肝后下腔静脉的撕裂。先行肝后填塞压迫止血，必要时采用胸腹联合切口，剪开膈肌达下腔静脉，充分显露第二肝门及肝裸区，在直视下控制大血管裂口，指压法或Satinsky钳封闭裂口后进行修补。3引流问题肝破裂由于有胆汁流出易形成包裹，因此引流一定要充分，右肝破裂一般在肝上及肝下放置引流管，而肝门部破裂应在温氏孔及肝十二指肠韧带的上方分别放置引流管，防止胆漏及脓肿的形成。【参考文献】我院自2000年10月〜2007年1月收治外伤性肝破裂108例,现将

8、严重肝外伤大出血的救治体会总结如下。临床资料1一般资料本组108例，按照AAST制定的肝外伤分级标准[1],III级以上严重肝外伤70例(64.8%),III级以下38例(35.19%)。70例中，男性58例，女性12例；年龄16〜58岁,平均(32±8.9)岁。致伤原因：道