外伤性肝破裂的诊断及治疗

外伤性肝破裂的诊断及治疗

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1、外伤性肝破裂的诊断及治疗【摘要】目的探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院1998年1月至2012年10月间收治的68例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中,闭合性损伤60例,开放性损伤8例;保守治疗成功13例,手术治疗55例,二次手术5例。结果治愈63例(治愈率为92.6%),5例死亡,死亡原因为失血性休克及多脏器功能衰竭。结论手术治疗仍然是肝破裂最常用的方法,迅速冇效合理的术前处理是抢救成功的前提,対严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。【关键词】外伤性肝破裂;诊断;治疗作者单位:

2、510900广州,广东省从化市中心医院普外科肝破裂是一种常见的腹腔内脏损伤,为总结外伤性肝破裂的救治经验,现对我院1998年1月至2012年10月急诊救治的68例作一回顾。1临床资料1.1一般资料本组68例,其中男56例,女12例,平均年龄为40岁。其中开放性损伤8例,闭合性损伤60例,其中,4例因术后继续出血外院转入。合并脾脏破裂11例,肾脏损伤4例,肠穿孔13例,胰腺损伤5例,肋骨骨折14例,血气胸12例,颅脑损伤15例,四肢骨折14例,脊柱骨折2例,骨盆骨折3例,下腔静脉撕裂大出血3例。术前明确

3、诊断45例,术中诊断23例,按美国创伤外科学会(AAST,1995)分级标准[1]:I级15例,II级18例,III级25例,IV级7例,V级3例。1.2治疗方法保守治疗17例,成功13例,均为闭合性损伤,B超或/和CT检查证实为I、II级肝损伤。手术治疗55例,其中,45例术前明确肝破裂,23例术屮确诊;行单纯性肝修补20例,清创性肝缝合28例,在控制入肝血流条件下,将伤口内失活的肝组织彻底清除,分别结扎创面血管、胆管,大网膜填塞后缝合修补;不规则肝叶切除5例,行肝周纱布填塞1例,1例行全肝血流阻断

4、下肝后下腔静脉修补,6例联合应用选择性肝动脉结扎。2结果木组病例治愈63例,其中保守治疗成功13例,手术治疗55例,死亡5例,死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克,另2例系合并重型颅脑挫伤,1例死于术后多脏器功能衰竭;术后24h内继续出血再手术5例(外院转入4例),其中3例伤口内失活的肝组织未彻底清除,创面出血;1例未游离游离肝周韧带,显露不佳,肝后下腔静脉破裂继续出血;1例肝重损毁伤,再次开腹后见术野广泛出血;其他术后合并症者24例,其中,膈下脓肿5例,切口感染7例,胆痿3例,

5、胰痿1例,胸腔积液8例,均经治疗后痊愈。3讨论肝破裂约占腹部损伤的15%〜20%[2],肝脏因其血运丰富,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,病死率和并发症仍然很高,及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。3.1术前处理及合理选择辅助检查,由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克,接诊后及时有效的处理是抢救成功的前提。我们的经验是:①迅速建立多条输液通道,最好采用中心静脉穿刺置管,同时抽血做好血常规、血型等实验室检查,做好充分的血源准备。②迅速输入平衡盐液或林格氏液,用量可达出血量的3〜4倍,冇条件时可输注低分

6、子右旋糖酹、血浆。③依据患者情况做好备皮、插胃管、尿管等术前准备。④保持呼吸道通畅和充分给氧,必要时行气管插管或切开术和上呼吸机。⑤预防性应用抗生素。⑥妥善处理合并伤,尽可能在开腹手术前封闭胸部创口、血气胸行闭式引流,对伤员体表创伤进行快速清创缝合,伤员情况欠佳时,其他合并伤则先行简单有效的止血、包扎和外固定。通过受伤原因、部位、患者症状、体征及反复多次的简单腹腔穿刺,多能明确有无肝脏损伤及腹腔内出血;在患者血流动力学稳定时,可通过B超、CT、MRI等检查进一步明确诊断,为治疗选择提供依据;但肝损伤多

7、合并其他器官的损伤或休克,在患者血流动力学不稳定时,不必强求术前明确诊断,应遵循“生命第一”的治疗原则,应及时手术探查。是否进行辅助检查应以患者的血流动力学稳定为前提,避免因辅助检查而延误抢救时机。本组中有23例术中探查确诊。3.2治疗方式的选择3.2.1保守治疗肝破裂非手术治疗的临床报道日益增多,几乎成为血流动力学稳定的闭合性肝破裂的首选[3],但冇一定的局限性,是否采取保守治疗,需根据患者血流动力学是否稳定、有无腹内合并伤,同时在保守治疗期间需严密动态观察和监护。本组保守治疗成功13例。结合文献及

8、笔者经验,有下列指征可暂时行保守治疗:①闭合性损伤,症状轻微,血流动力学稳定。②无腹膜刺激征,入院后经补液,生命体征很快稳定。③CT或B超提示浅表裂伤或直径〈3cm的肝内或包膜下血肿,损伤分级在III级以下。④无腹腔内其他脏器合并伤。在保守治疗过程中,应密切监测血压、心率、尿量及腹部情况,监测血常规,如病情恶化,血流动力学不稳定,经积极处理无好转应果断改行手术治疗。3.2.2术中处理手术治疗仍然是目前广泛应用、疗效确切的治疗手段。手术方式包括:血肿清除,

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