外伤性肝破裂的诊断及治疗选择.doc

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1、外伤性肝破裂的诊断及治疗选择【摘要】目的探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院1997年3月至2007年3月间收治的128例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤102例，开放性损伤26例；保守治疗15例，手术治疗113例。结果治愈123例（治愈率为96.1%），5例死亡，死亡原因为失血性休克及多脏器功能衰竭。结论外伤性肝破裂应及时诊断制订合理的治疗方案，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。【关键词】外伤性肝破裂诊断治疗我院1997年3月至2007年3月间共收治外伤性肝破裂128例，其中

2、闭合性损伤102例，开放性损伤26例，死亡5例，现报告如下。1临床资料1．1一般资料本组128例，其中男96例，女32例，平均年龄为38.5岁。其中开放性损伤26例（20.3％），闭合性损伤102例（79.7%），合并脾脏破裂15例，肾脏损伤9例，肠穿孔12例，胰腺损伤6例，肋骨骨折25例，血气胸10例，颅脑损伤12例，四肢骨折14例，脊柱骨折2例，骨盆骨折3例，下腔静脉撕裂大出血2例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准(AAST)[1]分类Ⅰ级40例，Ⅱ级42例，Ⅲ级24例，Ⅳ级15例，Ⅴ级7例。1．2治疗方法保

3、守治疗15例，均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗113例；其中行单纯性肝修补67例，均为Ⅰ、Ⅱ级损伤、裂口长度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、八字形或间断缝合修补；清创性肝缝合33例，Ⅲ级损伤24例，Ⅳ级损伤9例，在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补；不规则肝叶切除9例，Ⅳ级损伤6例，Ⅴ级损伤3例，彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织；尽量保留正常肝组织；2例因伤情较重，损伤呈毁损性，行肝周纱布填塞，另有合并肝

4、后下腔静脉损伤2例，1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补，1例未能及时修补即因失血过多休克死亡，共计5例联合应用选择性肝动脉结扎。2结果本组病例治愈123例，治愈率为96.1%；其中保守治疗15例，均治愈，占闭合性损伤的14.7％；死亡5例，病死率为3.9%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，另2例系合并重型颅脑挫伤，1例死于术后多脏器功能衰竭；有术后合并症者18例，其中膈下脓肿4例，切口感染2例，胆瘘4例，胰瘘2例，胸腔积液伴感染4例，切口疝2例，均经治疗后痊愈。3讨论3肝破裂约占腹部损

5、伤的15%～20%[2]，肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高。文献报道[3]：单纯性肝外伤病死率约9%，而有合并伤者病死率可高达50%，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。3．1合理运用辅助检查及时明确诊断行B超、CT检查或合并伤的检查，以便为治疗选择提供依据。由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克，因此要迅速建立静脉通道积极抢救休克，当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时，遵循“生命第一”的治疗原则，以患者的血流动力学稳定为前提，避免因辅助检查而延误抢救时机。笔者强调诊断性腹腔穿刺

6、具有简单、可靠及不受条件限制的优点，其阳性率高达90％以上，是临床诊断腹腔内出血的快速有效的方法，本组对于Ⅱ级以上的损伤腹腔穿刺阳性率达100%。3．2治疗方式的选择3．2．1保守治疗Hollands等[4]对281例肝外伤行非手术治疗无一例死亡。本组保守治疗15例，均获得成功。结合文献及笔者经验，有下列指征可暂时行保守治疗：（1）闭合性损伤，症状轻微，血流动力学稳定。（2）无腹膜刺激征，入院后经补液，生命体征很快稳定。（3）CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3cm的肝内或包膜下血肿，损伤分级在III级以下。（4）无

7、腹腔内其他脏器合并伤。（5）保守治疗过程中，B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。注意在保守治疗过程中，如病情恶化，血流动力学不稳定，经积极处理无好转应果断改行手术治疗。3．2．2把握治疗原则，合理选择手术方式肝破裂的处理方法较多，对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性肝修补术，注意不留死腔，确切止血，本组共67例行此手术，恢复良好。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，在控制入肝血流条件下，将创面失活的肝组织彻底清除，分别缝扎Glisson鞘内管道并将大网膜填塞后缝合修补，麻晓林等报道[5]采用此法处理肝破裂10例，无一例死

8、亡。本组共33例行清创性缝合术，无明显并发症发生及肝功能损害等后遗症。而对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者，则采用尽可能行不过多切除正常肝组织的清创性肝切除术。秦锡虎等[6]认为不规则肝切除既可有效控制出血，又能切除可能会引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有9例患者行不规则性肝叶切除，术后恢复情况良好。对于某些严重肝