外伤性肝破裂的诊断及治疗选择.doc

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1、外伤性肝破裂的诊断及治疗选择【摘要】目的探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院1997年3月至2007年3月间收治的128例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤102例,开放性损伤26例;保守治疗15例,手术治疗113例。结果治愈123例(治愈率为96.1%),5例死亡,死亡原因为失血性休克及多脏器功能衰竭。结论外伤性肝破裂应及时诊断制订合理的治疗方案,对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。【关键词】外伤性肝破裂诊断治疗我院1997年3月至2007年3月间共收治外伤性肝破裂128例,其中

2、闭合性损伤102例,开放性损伤26例,死亡5例,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组128例,其中男96例,女32例,平均年龄为38.5岁。其中开放性损伤26例(20.3%),闭合性损伤102例(79.7%),合并脾脏破裂15例,肾脏损伤9例,肠穿孔12例,胰腺损伤6例,肋骨骨折25例,血气胸10例,颅脑损伤12例,四肢骨折14例,脊柱骨折2例,骨盆骨折3例,下腔静脉撕裂大出血2例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准(AAST)[1]分类Ⅰ级40例,Ⅱ级42例,Ⅲ级24例,Ⅳ级15例,Ⅴ级7例。1.2治疗方法保

3、守治疗15例,均为闭合性损伤,B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗113例;其中行单纯性肝修补67例,均为Ⅰ、Ⅱ级损伤、裂口长度小于10cm、深度小于3cm者,采取水平褥式、八字形或间断缝合修补;清创性肝缝合33例,Ⅲ级损伤24例,Ⅳ级损伤9例,在控制入肝血流条件下,将伤口内失活的肝组织彻底清除,分别结扎创面血管、胆管,大网膜填塞后缝合修补;不规则肝叶切除9例,Ⅳ级损伤6例,Ⅴ级损伤3例,彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织;尽量保留正常肝组织;2例因伤情较重,损伤呈毁损性,行肝周纱布填塞,另有合并肝

4、后下腔静脉损伤2例,1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补,1例未能及时修补即因失血过多休克死亡,共计5例联合应用选择性肝动脉结扎。2结果本组病例治愈123例,治愈率为96.1%;其中保守治疗15例,均治愈,占闭合性损伤的14.7%;死亡5例,病死率为3.9%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克,另2例系合并重型颅脑挫伤,1例死于术后多脏器功能衰竭;有术后合并症者18例,其中膈下脓肿4例,切口感染2例,胆瘘4例,胰瘘2例,胸腔积液伴感染4例,切口疝2例,均经治疗后痊愈。3讨论3肝破裂约占腹部损

5、伤的15%~20%[2],肝脏因其血运丰富,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,病死率和并发症仍然很高。文献报道[3]:单纯性肝外伤病死率约9%,而有合并伤者病死率可高达50%,及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。3.1合理运用辅助检查及时明确诊断行B超、CT检查或合并伤的检查,以便为治疗选择提供依据。由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克,因此要迅速建立静脉通道积极抢救休克,当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时,遵循“生命第一”的治疗原则,以患者的血流动力学稳定为前提,避免因辅助检查而延误抢救时机。笔者强调诊断性腹腔穿刺

6、具有简单、可靠及不受条件限制的优点,其阳性率高达90%以上,是临床诊断腹腔内出血的快速有效的方法,本组对于Ⅱ级以上的损伤腹腔穿刺阳性率达100%。3.2治疗方式的选择3.2.1保守治疗Hollands等[4]对281例肝外伤行非手术治疗无一例死亡。本组保守治疗15例,均获得成功。结合文献及笔者经验,有下列指征可暂时行保守治疗:(1)闭合性损伤,症状轻微,血流动力学稳定。(2)无腹膜刺激征,入院后经补液,生命体征很快稳定。(3)CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3cm的肝内或包膜下血肿,损伤分级在III级以下。(4)无

7、腹腔内其他脏器合并伤。(5)保守治疗过程中,B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。注意在保守治疗过程中,如病情恶化,血流动力学不稳定,经积极处理无好转应果断改行手术治疗。3.2.2把握治疗原则,合理选择手术方式肝破裂的处理方法较多,对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂,可行单纯性肝修补术,注意不留死腔,确切止血,本组共67例行此手术,恢复良好。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例,在控制入肝血流条件下,将创面失活的肝组织彻底清除,分别缝扎Glisson鞘内管道并将大网膜填塞后缝合修补,麻晓林等报道[5]采用此法处理肝破裂10例,无一例死

8、亡。本组共33例行清创性缝合术,无明显并发症发生及肝功能损害等后遗症。而对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者,则采用尽可能行不过多切除正常肝组织的清创性肝切除术。秦锡虎等[6]认为不规则肝切除既可有效控制出血,又能切除可能会引起并发症的失活肝组织,对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有9例患者行不规则性肝叶切除,术后恢复情况良好。对于某些严重肝

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