严重肝破裂的诊断与治疗

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1、严重肝破裂的诊断与治疗【关键词】肝破裂诊断与治疗  肝破裂是临床较为常见的腹部外伤,而严重肝破裂往往因大出血来不及抢救而死亡。本院2001年3月至2007年2月,共收治严重肝破裂21例,死亡3例。现对21例临床资料作一分析,报告如下。  1临床资料  1.1一般资料本组21例,其中男17例,女4例,年龄2~66岁,均为车祸撞击及高处坠落闭合性损伤;单个裂伤长度>10cm、深度>3cm8例,星芒状破裂6例,肝碎裂4例,肝破裂伴有下腔静脉破裂1例,肝静脉破裂1例,门静脉裂伤1例。合并肋骨骨折10例次,血气胸8例次,肺挫伤7例次,四肢骨折2例次,脾破裂3例次

2、,右肾挫裂伤后腹膜血肿3例次,小肠破裂3例次,胰腺损伤2例次,十二指肠破裂1例次,颅脑损伤1例次,同时合并腹腔内2个脏器损伤者3例,3个脏器损伤2例。17例来院时已发生休克。根据美国创伤外科协会肝损伤分级标准[1],均属Ⅲ级以上的严重肝破裂。  1.2治疗与结果21例均手术治疗,行单纯修补10例,清创性肝切除3例,不规则肝切除3例,纱布填塞3例5,带蒂网膜填塞加缝合2例。治愈18例,死亡3例。并发症:肝内血肿2例,其中1例血肿进行性增大于术后36h再次手术,行血肿清除,裂伤修补,另1例动态观察血肿无进行性增大,采取保守治疗,B超复查持续3个月余血肿消失

3、;肝修补处再出血1例,因引流量不多,保守治疗而愈。死亡3例,原因是肝后下腔静脉破裂,肝静脉破裂,肝脏碎裂伤,致腹腔内大出血,死于术中。  2讨论  2.1诊断早期诊断,及时正确的治疗能挽救病人的生命。现代影像学的快速发展,如B超,CT5扫描等,提高了术前确诊率,但严重肝破裂病人往往伴有失血性休克,不宜过多搬动,过分依赖现代化的检查,有时会造成严重的后果。创伤病人在做CT过程中死亡的情况本院也曾发生过。作者认为,传统的望、触、叩、听物理检查再加上腹腔穿刺是最基本、最有效的早期诊断方法。详细收集病史,如受伤部位、暴力大小、疼痛位置及程度等,如主诉右肩牵涉性

4、疼痛,应想到血液、血凝块刺激膈肌所引起的症状。本组1例出现强迫性的端坐体位,术中证实膈下有大量血凝块。伴有较大胆管损伤时因含有胆汁,腹痛可能较为剧烈,腹腔穿刺抽出不凝血液是腹内出血最直接的依据。对于昏迷病人及小儿,有怀疑时腹腔穿刺必不可少,必要时经短期观察后重复穿刺。本组腹腔穿刺均呈阳性,其中1例第一次穿刺阴性,入病房后再次穿刺为阳性。穿刺前先行右侧卧位3~5min,穿刺点可选在麦氏点上方中腹部,抽吸力不要太大,以免肠壁或大网膜堵塞针孔造成假阴性。如生命体征稳定,可选用B超,CT等检查。本组7例行B超或CT检查,诊断与术后一致。B超对腹腔积液、肝脾破裂

5、比较敏感,又可以在急诊室进行操作,简便易行,必要时可重复检查。  2.2治疗严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行手术治疗,术中应尽快查明损伤程度,以最快速度采取确实有效的止血措施。(1)缝合修补:对于规则的裂伤,单纯缝合修补即可。采用水平褥式缝合和/或加间断缝合,直视下结扎破裂的血管及胆管,以避免形成血肿或胆漏。需要注意的是,伤口边缘有挫伤失活组织,应先予以清除,缝针要贯穿裂口底部,免留死腔,否则术后引起肝内血肿,影响恢复,严重者血肿感染化脓,或再次大出血。本组1例修补后形成肝内2cm×52cm血肿,3个月后才吸收。后期采用大网膜填塞缝合,即先将带

6、蒂大网膜(根据需要裁取)填入创口内,然后再逐一缝合,打结不必太紧,以丝线不达切割肝组织缝合为宜。对于肝包膜下血肿,要作切开探查,避免术后血肿加重而再次手术,并可能导致无法修补而行肝切除术。本组1例第一次手术时未对肝包膜下血肿作切开探查,只满足于别处小裂伤修补,术后血肿进行性扩大,于第一次手术后36h再次手术,行血肿清除肝修补治愈。(2)不规则肝切除:肝破裂严重无法修补,出血不止,作不规则肝切除是较好的抢救措施,能节省时间且止血效果确切。严重肝破裂急诊状况下行规则性肝切除有较高的手术死亡率[2],采用Pringle法阻断肝门,吸净积血,用多功能手术解剖器

7、(PMOD)刮吸法断肝[3],结扎断面胆管及血管,附近放置引流管,胆总管放置T形管引流,以减少肝创面胆瘘的发生。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过3cm,无法修补者,需行清创性肝切除,清除明显失活的肝组织,结扎破裂的胆管、血管,但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织,创面大网膜填塞并置引流管。本组3例采取此法,效果良好。(3)堵塞止血法:肝周填塞技术一度被废用。由于“损伤控制性手术”理念的提出[4],高效广谱抗生素的应用,以及围手术期处理技术的提高,肝周填塞止血法重新得到重视。该法适用于肝后下腔静脉、肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂,其目的是既控制原发伤

8、造成的严重后果,又控制长时间手术及麻醉本身带来的损伤,争分夺秒,为救治赢得时间[4]。本院早期

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