临床执业医师——败血症

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1、临床执业医师败血症败血症（Septicemia）是致病菌或条件致病菌侵入血循坏屮住长繁殖，产生毒索和其他代谢产物所引起的急性全身性感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征,部分可有感染性休克和迁徙性病灶。某些传染病如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、鼠疫、炭疽等，虽然病程中也有菌血症或败血症期，但已在相应章节中叙述，木章不再赘述。［病原学］五十年代以前，败血症的致病菌主耍为肺炎球菌和溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌（金葡菌）。口抗菌药物问世并广泛应用以来，对抗生素尤其是青霉素敏感的肺消炎球菌、溶血性链球菌感染己人为减少，而金葡萄及某些革兰阴性杆菌如人肠杆

2、菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌及肠杆菌等因易产住耐药性，故已成为败血症的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。常见的病原菌冇以下四类：（一）革兰阳性球菌以金衙萄最为常见，在医院内感染者表皮衙萄球菌（表衙菌）也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌（肠球菌）以易并发心内膜炎而引起关注。（二）革兰阴性杆菌以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸椽酸杆菌及沙雷菌等。（三）厌氧菌主要为脆弱杆菌、消化球菌与消化链球菌、产气荚膜杆菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左

3、右，但rti于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发牛率可能更高。（四）真菌主要为口色念珠菌，其次为Illi菌与毛霉菌。多数菌（复数菌）败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低卜•者。［发病机理与病理变化］（一）发病机理1.致病菌入侵途径各种病原菌的入侵途径及特点有所有同。人肠杆菌及某些革兰阴性杆菌败血症多继发于胆道、肠道或泌尿生殖道炎症。金葡萄败血症多来口皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症。凝团肠杆菌等多市输液污染入侵。绿脓杆菌败血症常继发于尿路、呼吸道及皮肤创面感染，也常发生于血液病及恶性肿瘤的

4、病程中。厌氧菌败血症常来口肠道、腹腔及女性生殖道炎症。真菌败血症多继发于口腔、肠道及呼吸道感染。2.发病因索病原菌侵入人体后是否发牛败血症取决于细菌的致病力和人体的防御免疫两方面。（1）人体因索①皮狀与粘膜屏障皮肽与粘膜是人体表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮肽还能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或杀菌物质。当丿支肤粘膜有破损或发牛化脓性炎症时，细菌则容易侵入休内，例如严重烧伤造成皮肤人面积创面，加上血浆渗出有利于细菌繁殖与入侵；挤压皮肤疳肿或瘁疮也易引起败血症。②机体免疫防御功能人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫

5、与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降吋，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。人体免疫功能不足的因索主要有①先天性免疫功能不足，如原发性低丙种球蛋口血症；②婴幼儿：其神经系统未发育完善，免疫功能不足，加之皮肤粘膜屏障功能差，因而发牛败血症的比率较高；③各种严重的慢性疾病如糖尿病、川:硕化、肾病综合征、血液病及恶性肿瘤等由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症；川谀化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经川•脏直接进入体循坏引起败血症；④免疫

6、抑制剂的应川，如肾上腺皮质激索、抗代谢药、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。③医源性感染随着各种诊疗技术在临床应川的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检杳、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放査，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。（2）细菌因索主要与病原菌的壽力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症

7、的对能性佼大。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及DIC.革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如金衙萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒索等多种酶及毒索，冇助于细菌生反繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如肺炎球菌因具有荚膜，对抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。（二）病理变化因致病菌种类、病程长短、冇无原发病灶及迁徙病灶等而界。细菌毒素播散金全身，nJ"引起各组织及脏器中毒性改变，细胞浊肿、灶性坏死、脂肪变性及炎性细胞浸润。皮肤、粘

8、膜、胸膜及心包等处町有出