临床助理医师知识点——水肿

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1、临床助理医师知识点——水肿人体组织间隙有过多的体液积聚使组织艸胀，称为水肿（edema）o当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，常为压陷性；液体积聚丁•局部组织间隙时，呈局部性水肿。“水肿”这一术语不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。体腔内积液，如胸腔枳液、腹腔积液、心包枳液筹有专节叙述，也不包括在本节内。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1.水肿的程度、时间和发展情况是属全身性或局限性，持久性或间歇性以及目前是在好转或恶化中。2.有无心脏病、肾病及慢性肝病史心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期对

2、出现水肿。3.营养情况各种原因的营养不良、低清蛋白血症均可因胶体渗透压减低而出现水肿。4.最近有无接受过量或过快的液体输注及肾上腺皮质激素制剂钠。水潴留是水肿的重要原因之一。5.如系局部水肿，应询问局部有无外伤、肿块压迫或炎症情况，有无可引起该区域静脉和（或）淋巴系统冋流受阻、压力增高等情况。有无药物或食物过敏史，如有，可能出现局部血管神经性水肿。注意是否两侧对称。6.注意疏松结缔组织区域的水肿史以毛细血管通透性增加为特点的水肿，可在颜面部疏松结缔组织处形成水肿，冃以清晨为著，勿谋为一般的局部水肿，如急性肾炎。7.注意

3、询问水肿与体位关系由于車力的缘故，水分常积聚丁•低位处，如卧位时积丁•背部和臀部，立位时居下肢等。8.注意询问水肿是否为可凹陷性非可凹陷性水肿以黏液性水肿为最多见。当水肿严重吋，可呈紧张性水肿，压迫皮肤亦常为不可陷，应注意区分；当水肿区域伴皮肤显著增厚吋，亦可呈非可陷性水肿，如象皮腿。（二）体格检查重点1.皮肤水肿是分布于全身或限于局部全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性水肿提示程度比较严重，非凹陷性提示严重水肿或淋巴

4、系梗阻性水肿；水肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2.有无颈静脉怒张见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。3.心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性水肿。4.肺部有无啰音应除外肺淤血及心脏病性水肿。5.肝脾有无肿大、腹壁静脉有无曲张、有无蜘蛛痣和肝掌，应除外肝硬化。6.下肢水肿双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为人量腹腔积液、巨人卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。（三）实验室及辅助检查1.必须要做

5、的检查血、尿常规及肝、肾功能测定。2.应选择做的检查24小吋尿蛋口定量、尿浓缩和稀释试验或血/尿渗透浓度测定、内生肌肝清除率测定、X线胸片及超声心动图、胸部及腹部CT等。二、思维程序第一步是全身性水肿述是局限性水肿？全身性水肿多见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性五大类。1.心源性水肿各种原因的心脏病当出现心功能不全，特别是右心功能不全或全心功能不全时，由于体循环的淤血可导致水肿。往往从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重者可有体腔积液，如出现胸腔积液、腹腔积液等。2•肾源性水肿各种原因的肾脏疾病，当出现肾功能不全

6、时，可出现水肿，可从眼睑开始,逐渐致全身水肿；肾病综合征者，由于大量蛋白尿及低蛋白血症，水肿以体位最低部位为最明显。1.肝源性水肿各种原因的肝病，山于低清蛋白血症导致全身水肿。往往从腹腔积液开始（门脉高压所致），严重者下肢也有凹陷性水肿。2.营养不良性水肿主要与低蛋H血症有关，如凶维生素b缺乏出现维生索也缺乏性心脏病（脚气病性心脏病），水肿则更严重。3.内分泌性水肿如甲状腺功能减退症出现非凹陷性黏液性水肿，颜血及下肢胫骨前为明显；经前期紧张综合征，月经前7〜M天岀现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经

7、后水肿逐渐消退。其他尚有药物性水肿及特发性水肿，前者可见于肾上腺皮质激素、性激素、廿草制剂等治疗过程中，与水钠潴留有关；后者儿乎只发生于妇女，以身体下垂部分为苦，原因未明，一般认为与内分泌功能失调及直立体位有关，立卧位水试验有助于诊断。局部性水肿多因局部静脉、淋巴冋流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮腿、创伤或过敏等。第二步有无水肿并非主要征象的其他全身性疾病？结缔组织病，如系统性红斑狼疮、破皮病、皮肌炎以及妊娠期高血压疾病和血清病所致的水

8、肿，因有各口的特征性临床表现不难识别。第三步如何处理？1.治疗原发病。2.对症处理上要是利尿。低口蛋白血症者可输注清蛋白。利尿剂可依据血清电解质情况选川1保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶呢；排钾利尿荆，如氢氯嗓嗪、咲塞米（速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。严重水肿利尿效果不佳或不宜使川利尿剂者，可行血液透析疗法。三、常见引起水