临床助理医师知识点——胸痛

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1、临床助理医师知识点——胸痛胸痛（chestpain）是胸部的疼痛感。可以由胸堀或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、杲物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到人脑皮质，便会产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经示根同一传入神经支配，该脏器的刺激在大脑皮质可产牛相应体表的痛觉，即放射痛。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1.胸痛的诱发或加重因索剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；咳嗽、负重或屏气后岀现并伴有气急者，考虑气胸；劳

2、累或情绪激动示出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；长期卧床、风湿性心脏病伴心房颤动、新近施行手术、外伤后的患者出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，耍考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽开物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软纽织损伤。脊神经疾病的胸痛在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。2.胸痛的部位心绞痛常在胸骨后或心询区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。3.胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；

3、骨痛呈酸痛或锥痛；心绞痛呈压榨样；心肌梗死呈绞窄样；主动脉瘤破裂呈撕裂样；主动脉瘤侵袭胸壁时呈锥痛;膈疝呈灼痛或膨胀痛；原发性肺癌呈闷痛；食管炎呈烧灼样痛。4.胸痛的缓解因素心绞痛在静息或含硝酸甘汕示缓解；胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。5.胸痛是否放射心绞痛町向颈部和左臂放射；膈面心包炎症町向启顶和颈部放射。6.伴随症状气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难；肺梗死或肺癌常伴咯血或痰血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。7.其他疾病史有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。要询问有无气管、

4、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。（二）体格检查重点1.口厉和颊黏膜发纽.常由心肺疾病导致严重缺氧所致。2.胸式呼吸运动受限见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。3.胸廓、胸壁有无界常气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症吋局部冇红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。、4.肺脏检杳有无异常叩诊咅（浊音、实咅、鼓咅）或异常听诊音（干、湿性啰咅及胸膜摩擦音、管样呼吸音）。5.心界扩人、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。6.纵隔有无增宽。7.腹部冇无压痛、包块、肝

5、脾肿大或腹腔积液等。（三）实验室及辅助检杏1.必须要做的检查血常'规、胸部X线检查（透视、摄片）、心电图（对心肌梗死、心绞痛的诊断有重耍价值）。2•应选择做的检杳（1）疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现。（2）疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱。（3）疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的人小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等。（4）疑有肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检杳，观察有无块影及其形态特征。（5）疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动脉造影，以明确有无肺血管栓塞。（

6、6）疑有胸腔积液或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定。（7）疑有食管病变者，应做X线吞锁检杳或食管镜检查。（8）疑有脊林或脊神经病变者，应做颈椎、胸椎X线摄片和CT检杳。二、思维程序第一步急性还是慢性胸痛急性发牛•的胸痛起病急骤，患者可以观确地讲清楚胸痛开始时间。如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。第二步是否由胸外疾病所引起的？腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛，体检可冇腹部体征，通过血清生化检查、8超和内镜等检查不难鉴别。第三步是胸壁疾病还是胸腔内

7、病变所引起的？胸壁疾病引起的胸痛部位固定于患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强吋（如深呼吸、咳嗽或举臂等）胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。第四步病情是否危重？胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般悄况和生命体征是否稳定，如出现气急、发纟甘、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者,提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。笫五步是否功能性病变引起的？焦虑症的胸

8、痛部位不明确，并口常常移行，患者情绪激动、烦躁等，体检往往无明显杲常。过度通气综合征也可引起胸