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1、临床助理医师知识点——黄疸黄疸（jaundice）是症状也是体征，它是指血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发牛黄染的现象。正常血清总胆红素浓度为1・7〜17.0umoL/L（0.1〜lmg/dl）,当超过34umol/L（2mg/dl）时，临床出现黄疸（显性黄疸）,如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不岀黄疸时称为隐性黄疸。一、临床思维的必要前提（一）病史询问耍点1.有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史）、饮酒史、输血及手术史。2.发病年龄及起病情况有无阵发性腹绞痛史。先犬性黄疸多于幼年起病；胆道蛔虫常见于青少年；胆石症、胆囊炎多见
2、于成年人；胆囊癌多见于老年人。3.冇无进行性贫血及酱油色尿史溶血性黄疸冇贫血及酱油色尿。4.有无服用损肝药物如利福平、氯内嗪、苯乙双IM（降糖灵）、甲睾酮等。有些药物可导致中毒性肝炎或笏物性黄疸。5.皮肤瘙痒程度及粪、尿颜色如何胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒,粪便颜色变淡，至呈口陶土色，尿色加深呈深黄色。6.冇无黃疸家族史。7.伴随症状（1）伴发热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血。肝癌、胆管癌引起的黄疽也可伴有低热。（2）伴上腹或右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤；绞痛者见于胆道结石、胆道蛔虫症。（3）伴消化
3、道出血，见于肝硬化、重症肝炎或乏特壶腹癌。（二）体格检查重点1.皮肽、黏膜尤其是巩膜有无黄染药物（如阿的平）或食物（如胡萝卜、南瓜等）引起的假性黄疸，皮肤、黏膜町以发黄，但巩膜不黄（血中胆红素浓度正常）。2.有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。3.有无腹壁静脉Illi张、脾人及腹腔积液等门脉高压体征。4.肝脾大小、表面是否光滑，有无触痛及叩痛。5.认真触诊胆•囊一旦触到胆囊，提示为肝外胆汁淤积性黄疸。（三）实验室和辅助检查1.必须要做的检查（1）血常规及网织红细胞计数溶血性黃疽可冇贫血及网织红细胞增高。（2）尿常规、尿二胆溶血
4、性黄疸时尿胆原（+）,而尿胆红素（-）；胆汁淤积性黄疸时尿胆红素（+）,而尿胆原（-）;肝细胞黄疽时可能两者皆（+）。（3）粪常规及粪胆原溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少。（4）肝肾功能。2.应选择做的检查（1）疑为溶血性黄疸者，应做尿隐血、尿含铁血黄素、骨髓检杳、Coombs试验、Hrnn试验。（2）疑为肝细胞黄疸者,应做肝、脾8超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、靛鼠绿（ICG）滞留试验、甲胎蛋白（AFP）及病毒性肝炎标志物。必要时肝活组织检查。（3）疑为胆汁淤积性黄疸者，应做B超检杳，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，有无
5、肝内占位及胆管结石。血清总胆固醇定量（川:内外胆汁淤积性黄疸者胆固醇均增高）、CT或MRIo必要时须做ERCP或PTC。二、思维程序第一步是否有黄疸？皮肤黏膜发黄不一定冇黄疸（假性黄疸），可能为摄人大虽含胡萝卜索的食物或某种药物所致。皮肤黏膜不黄,不一定没有黄疸（隐性黄疸），此时血清总胆红素＞17.1umol/L,但＜34.21umol/L肉眼不易察觉，也称亚临床黄疽。黄疽的有无决定予血清总胆红素的量，凡血清胆红素＞17umol/L者均认为有黄疸。第二步何种类型黄疸?，1.先了解有无溶血性黄疸，溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多；以非结合
6、胆红索增高为主，尿胆原（+）、尿胆红素（-）；骨髄中红系增生明显活跃。2.如为肝细胞黄疸，必有肝功能界常，特别是转氨腮增高；非结合胆红素与结合胆红素均增高。尿胆红素和尿胆原均阳性;肝细胞黄疸早期,可因肝细胞肿胀压迫毛细胆管,影响胆汁排出，故可表现为胆汁淤积性黄疸。3.如为胆汁淤积性黄疸，则以结合胆红索增高为主；血中胆固醇、ALT增高伴皮肤瘙痒及粪便白陶土色；尿胆红素（+）而尿胆原（-）。4.除上述三种类型以外的黄疸nJ考虑为先天性黄疸。第三步如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别是肝内性还是肝外性（表3—14一1）。鉴别肝内还是肝外胆汁淤积性黄疸的最
7、简单而准确的手段是做肝脏B超或腹部CT,总胆管或肝内外管扩张者为肝外胆汁淤积性黄疸，反Z为肝内胆汁淤积性黄疸。苯巴比妥试验及肾上腺皮质激素试验对鉴别肝内外胆汁淤积性黄疽冇重要价值。苯巴比妥试验是口服苯巴比妥0.06g,每日3次，1〜2周后黄疽明显消退,其机制为苯巴比妥是药酶诱导剂,可诱导肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶活性，促使肝细胞内结合胆红素从细胞内排至细胞外，使黄疸消追。肾上腺皮质激素试验是口服泼尼松10mg,每日3次,4〜7天,测血清胆红素,如较用药前降低50%以上，为阳性结果。笫四步先天性黄疽的鉴别。肝内、外胆汁淤积性黄疸的鉴别要点胆汁
8、淤积类型胆管扩张胆囊肿大苯巴比妥试验肾上腺皮质激素试验肝内f有效有效肝外++无效有效第五步黄疽的原因是什么？1.溶血性黄疸的原因有先天性溶血性贫血，如海洋性贫血：遗传性球形红细胞增多症；后天获
