临床执业医师——良性葡萄胎

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1、临床执业医师良性葡萄n/v妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。其中良性葡萄胎属良性滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌属恶性滋养细胞疾病。良性葡萄胎（简称葡萄胎）的特点是病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官，完全是良性的临床经过，侵蚀性葡萄胎（ID称恶性葡萄胎）是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。了宫肌层的匍萄胎组织继续发展，可以穿破子宫壁引起腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，或是通过子宫壁血窦进入血管，转移到肺、阴道或其他器官。绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞，其已失去绒毛或制萄

2、胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官，如肺、阴道、脑、肝、脾、肾等，恶性程度极高。上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性衙萄胎恶变为侵蚀性衙萄胎再进一步发展为绒癌。第一节良性葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水肿增人，形成人小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称匍萄胎（图167）。图167水泡状胎块在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基木上己全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为衙萄胎。前者称为完全性衙萄胎，后者称为部分性葡萄胎。一、病理大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满

3、.血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分止常的胎盘组织。组织学检杳，完全性葡萄胎有3特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增牛，同-•葡萄胎中不同部位可不同；②绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质；③多数水泡状变的绒毛屮血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，但见不到有核红细胞，表示血管无功能。部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中町见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。在这些特征中，以滋养细胞增生最重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否

4、恶变无关系。二、临床表现（一）闭经及妊娠反应葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。（二）阴道流血多开始于闭经厉的6〜8周，最初出血量少，为暗红色，厉逐渐增多或继续出血。发主率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发牛大出血,并对见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，其至死亡。（三）腹痛不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。（四）妊髙征症状部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋门尿，其至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。（五）贫血与感

5、染长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。（六）体征。1.子宫异常增大：巾于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比止常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽己超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫人小可能与孕期相符或较小。内此,若子宫异常增大则有助于诊断。反Z,也不能除外葡萄胎。2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄索喪肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月厉自然消失。冇时黄索囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛（图168）。图168葡萄胎

6、及双侧卵巢黄索囊肿三、诊断根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查：（一）hCG测定衞萄胎的滋养细胞过度增牛，产牛大量hCG,较Z相应刀份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定，方法详见奸娠诊断I-早m（二）超声检查B超检杏时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”冋声，如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。（三）胎心测听止常妊娠在2个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。（四）X线检查子宫虽已

7、超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。四、处理（一）清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。一般采用电动吸刮术，一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术询厉均需使用抗生素。手术开始后可静脉点滴5%衙萄糖500ml+催产索5〜10u,以减少术屮岀血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。（二）卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。（三）恶变的预防：1•预防性

8、子宫切除术目前多不釆用。但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。2.预防性化疗预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征：⑴年龄大于40岁；⑵滋养细胞高度増牛或有间变；⑶刮出Z