临床医学论文-创伤性膈疝的诊断与外科治疗

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1、临床医学论文•创伤性膈疝的诊断与外科治疗作者：哈那提・多尔达西刘志强【关键词】创伤创伤性膈疝，同时多伴冇其它重耍脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。如不能及吋诊断与治疗，死亡率较高。我院自1985〜2004年共收治创伤性膈疝18例，现就18例膈疝的诊治情况报告如Ko1资料与方法1.1-般资料木组18例，男14例，女4例；年龄15〜54岁；车祸伤12例，利器伤3例，高空•坠落伤3例。入院时主要表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫组、频繁呕吐等症状。木组15例在伤后8h内急诊入院，13例并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂6例，胃肠破

2、裂3例，脾破裂4例；18例中并存多发肋骨骨折8例，骨盆骨折3例，尿道损伤1例,四肢骨折3例，腰椎骨折2例，脑挫伤1例。术前确诊10例，占55.6%；术中确诊7例,占38.9%；误诊1例,占5.6%o1.2损伤部位及程度18例患者膈肌破裂长度8〜17cm,右侧3例，左侧15例；13例为线型破裂，5例不规则破裂。全有腹腔脏器疝入腹腔，疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。1.3诊断与治疗伤后24h内明确诊断行进行手术治疗8例，伤后48h内确诊并行手术治疗8例，2例屮因1例合并颅脑损伤昏迷，1例合并骨盆骨折、尿道损伤、失血性休克与伤后6天确

3、诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位,膈肌修补外，还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术，如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹膜引流等。2结果本组18例均行手术治疗，17例治愈，1例死亡，死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。3讨论3.1诊断创伤性膈疝常伴有其它重要器官的损伤，多因严重的复合伤而掩盖，症状、体征无特异性，难以发现，易造成误诊［1］。尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检，创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观止常，腹部体征不突出、不

4、典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部使腹内压急骤増高，通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂，如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等，由于在瞬间所受外力突然增大，常合并其它脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部、腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈肌损伤的可能，只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。3.2症状创伤性膈疝早期患者无特异性表现，主要症状与膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同所表现的临床症状Z轻重不尽相同。突出的症状为显着的气促，胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛，部分反射至颈肩部痛

5、。腹内肌器进入腹腔，左右胸腔内压力失去平衡，使肺受压，纵隔移位而出现呼吸循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸隆起，呼吸运动和呼吸音减弱或消失，下胸部偶可闻及肠鸣音，叩诊多呈鼓音。胸腹部X线平片和上消化道倾餐造影，是H前主耍的检查手段和诊断方法［2］。疝入脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面、带状影，-侧膈肌升高。对疑为胃、空肠、横结肠疝入的患者可做动态观察，反复X线摄片检杳。3.3治疗治疗应以抢救主命为原则，本病一经确诊，在治疗危及主命的创伤和抗休克的情况下，应尽早施行手术。及吋而恰当的手术治疗是抢救患者的关键。本组患者绝大多数均在入院后48h内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴冇腹

6、内外脏器的合并伤，我们的体会是对患者全身情况作出初步判断，对呼吸循环系统作出正确估价，术屮应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的原则。对危重患者力求术式简单有效，尽早还纳内容物、止血、修补膈肌。对于手术切口选择与修补，我们是根据胸及腹部器官的合并伤选择切口，如合并腹腔脏器损伤，则选择做腹部切口，将疝入胸腔脏器整复述纳腹腔，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，肺复张良好，修补膈肌裂口即可。如合并胸腔脏器损伤，出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，则选择做经胸切口进入。在术中发现需要探查腹腔时，打开膈肌即可。本组10例经胸，8例经腹经胸，无胸腹联合切口

7、。修补全部采用不吸收缝线，一期完成修补。对线型较小的破裂，采用直接连续褥式缝合，对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补［3］。木组2例膈肌星状破裂达17cm,缺损达6cm,我们采用人工材料涤纶补片修补成功。膈肌损伤除冇一般的腹内多脏器损伤的症状、体征外，多伴冇呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍，这类患者早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸，呼吸急促，缺氧紫组，以致发生急性呼吸窘迫综合征和长吋间难以纠正的休克，如处理不当