创伤性膈疝的诊断与外科治疗

创伤性膈疝的诊断与外科治疗

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1、创伤性膈疝的诊断与外科治疗作者:哈那提・多尔达西 刘志强【关键词】创伤  创伤性膈疝,同时多伴有其他重要脏器损伤,临床表现复杂且缺乏典型的临床征象,早期诊断比较困难。如不能及时诊断与治疗,死亡率较高。我院自1985~2004年共收治创伤性膈疝18例,现就18例膈疝的诊治情况报告如下。  1资料与方法  1.1一般资料本组18例,男14例,女4例;年龄15~54岁;车祸伤12例,利器伤3例,高空坠落伤3例。入院时主要表现:胸闷、气促、胸腹部疼痛,呼吸困难,同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。本组15例在伤

2、后8h内急诊入院,13例并存有胸腹部多个器官的合并伤,其中肝破裂6例,胃肠破裂3例,脾破裂4例;18例中并存多发肋骨骨折8例,骨盆骨折3例,尿道损伤1例,四肢骨折3例,腰椎骨折2例,脑挫伤1例。术前确诊10例,占55.6%;术中确诊7例,占38.9%;误诊1例,占5.6%。  1.2损伤部位及程度518例患者膈肌破裂长度8~17cm,右侧3例,左侧15例;13例为线型破裂,5例不规则破裂。全有腹腔脏器疝入腹腔,疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃,左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见,其次为小肠及大网膜。  1.3诊断与治疗伤后

3、24h内明确诊断行进行手术治疗8例,伤后48h内确诊并行手术治疗8例,2例中因1例合并颅脑损伤昏迷,1例合并骨盆骨折、尿道损伤、失血性休克与伤后6天确诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位,膈肌修补外,还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术,如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹膜引流等。  2结果  本组18例均行手术治疗,17例治愈,1例死亡,死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。  3讨论  3.1诊断5创伤性膈疝常伴有其他重要器官的损伤,多因严重的复合伤而掩盖,症状、体征无特异性,难以发

4、现,易造成误诊[1]。尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检,创伤性膈疝时复合伤较多,病情危重,甚至休克或昏迷,往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常,腹部体征不突出、不典型者。因此,详细了解病史,注意受伤部位,结合胸腹部全面检查结果进行分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部使腹内压急骤增高,通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂,如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等,由于在瞬间所受外力突然增大,常合并其他脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下

5、胸部、腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等,都要想到膈肌破裂和膈肌损伤的可能,只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。   3.2症状创伤性膈疝早期患者无特异性表现,主要症状与膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症状为显著的气促,胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛,部分反射至颈肩部痛。腹内脏器进入腹腔,左右胸腔内压力失去平衡,使肺受压,纵隔移位而出现呼吸循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸隆起,呼吸运动和呼吸音减弱或消失,下胸部偶可闻及肠鸣音,叩诊多呈鼓音。胸腹部X线平片和上消化道钡餐造影,是目前主要

6、的检查手段和诊断方法[2]。疝入脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面、带状影,一侧膈肌升高。对疑为胃、空肠、横结肠疝入的患者可做动态观察,反复X线摄片检查。  3.3治疗5治疗应以抢救生命为原则,本病一经确诊,在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下,应尽早施行手术。及时而恰当的手术治疗是抢救患者的关键。本组患者绝大多数均在入院后48h内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴有腹内外脏器的合并伤,我们的体会是对患者全身情况作出初步判断,对呼吸循环系统作出正确估价,术中应首先处理致命伤,视其对生命威胁的大小、缓急,采取先重后轻的

7、原则。对危重患者力求术式简单有效,尽早还纳内容物、止血、修补膈肌。  对于手术切口选择与修补,我们是根据胸及腹部器官的合并伤选择切口,如合并腹腔脏器损伤,则选择做腹部切口,将疝入胸腔脏器整复还纳腹腔,还纳后从膈肌裂口处观察胸腔,如无胸腔脏器损伤和止血,肺复张良好,修补膈肌裂口即可。如合并胸腔脏器损伤,出血或疑有疝内容物与胸内粘连时,则选择做经胸切口进入。在术中发现需要探查腹腔时,打开膈肌即可。本组10例经胸,8例经腹经胸,无胸腹联合切口。修补全部采用不吸收缝线,一期完成修补。对线型较小的破裂,采用直接连续褥式缝合,对

8、不规则破裂,膈肌缺损过大,无法直接修补缝合者,可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补[3]。本组2例膈肌星状破裂达17cm,缺损达6cm,我们采用人工材料涤纶补片修补成功。5  膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状、体征外,多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍,这类患者早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸,呼吸急促,缺氧紫绀

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