临床医考病例分析

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1、1、流行性脑脊髓膜炎鉴別诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎•结核性脑膜炎•病毒性脑膜炎.腰穿:测压力、脑脊液外观•常规•牛化•细菌学检查（培养和涂片）•血培养或皮肤瘀点涂片•胸片除外肺炎和结核.治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗牛素药物，首选人剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孑包菌素.对症治疗:廿露醇降颅压及物理降温或用退热药.2、右上肺占位性病变待查.鉴别诊断:肺结核•肺部炎性肿块•肺良性肿瘤.进一步检查:支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检•胸部CT•腹部B超,了解有无转移灶•痰细胞学检查.治疗原则:手术治疗•右侧肺切除术•根据病理类型•术后化疗•放疗.3、左侧

2、肺炎.鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎•肺脓肿•肺癌.进一步检查:X线胸片•痰培养+药敬试验.4、胃癌•失血性贫血.鉴别诊断:消化性溃疡•胃炎.进一步检查:胃镜检查,组织病理检查•放射线检查:CT•胸部X片.治疗原则：胃癌根治术加化疗•支持疗法，对症治疗.5、高血压性心脏病:心脏扩大，心房纤颤,心功能IV级•高血压病III期（2级，极高危险组）•肺部感染.鉴别诊断:冠心病•扩张性心肌病•风湿性心脏病二尖瓣关闭不全.进一步检查:心电图•超声心动图・x线胸片，必要时胸部CT•腹部B超•血A/G,血K+zNa+zCL_・治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药

3、.心衰治疗:吸氧•利尿•扩血管•强心药.对症治疗:控制感染等。6、肠梗阻（不全性）•左半结肠癌可能性大.鉴别诊断:Corhn病•乙状结肠扭转•肠结核.进一步检查:腹部B超•锁剂灌肠造彩•纤维结肠镜检查.治疗原则:胃肠减压，输液，低张灌肠•开腹探查:肿瘤切除，肠道重建.7、慢性肾盂肾炎急性发作.鉴别诊断:下尿路感染•肾、尿路结核•慢性肾小球肾炎.进一步检查:血培养•尿培养•尿细菌苗落计数+药敏试验•肾功能（BUN,Scr,尿浓缩试验，尿渗透压，血尿P2-MG）泌尿系影像学检查・B超.治疗原则:抗感染治疗:合理有效抗生素•去除诱因，防止复发8、急性肾小球肾炎（链球菌感染后）鉴别诊断:其他

4、病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎•膜增殖肾小球肾炎.IgA肾病.急进性肾小球肾炎•全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎.进一步检查:腹部及双肾B超•必要时肾活检・ANA谱.治疗原则:一般治疗:卧床休息，低盐饮食等•抗感染治疗，对症治疗:利尿消肿，降压等.中医药治疗:若进展发生急性肾衰时可透析治疗.9、冠心病急性前壁心肌梗死.鉴别诊断:心绞痛•夹层动脉瘤•急性心包炎.进一步检查:继续心电图检查，观察其动态变化,化验心肌酶谱•凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗•化验血脂•血糖•肾功•超声心动图检查.治疗原则:绝对卧床休息3-5天「持续心电监护/氐脂半流食.溶栓治疗:发病6小时内，无

5、出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶•链激酶或t・PA溶栓治疗；抗凝治疗;溶栓后用肝索斷滴，口服阿期匹林.吸氧，解除疼痛:哌替唳或吗啡，静滴硝酸卄汕；消除心律失常:利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持犬便通畅.10、右肱骨黠上骨折（伸直型）.鉴别诊断:肘关节后脱位.辿二弊查:右肘侧位x线片，明确诊断.习亞囹治疗原则:手法复位.11、张力性气胸.外伤性休克.多根肋骨骨折.鉴别诊断：闭合性气胸（多半无紫绡，休克等）.心包压塞（无颈静脉努张,无舒张压上升，脉压差缩小等）•血胸（无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等）•多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）.进一步检查:胸穿•胸片正侧位.

6、EKG,持续监测血压及其它生命体征.血气分析等治疗原则:纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧•胸腔穿刺.闭式引流•必耍时开胸探查•抗生素防治感染，对症治疗:镇痛•固定胸廓.12、急性白血病并肺部感染.鉴别诊断:骨髓增生异常综合征.类白血病反应•再生障碍性贫血.进一步检查:骨髓穿刺检查及组化染色,分进行MICM分型检查，胸片，痰细菌学检查.治疗原则:根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗.抗炎，支持对症治疗.骨髓移植.13、急性肾小球肾炎•急性肾功能不全.鉴别诊断：肾前性肾功能不全•病毒性肾炎•急进性肾炎•膜增殖性肾炎・IgA肾病.进一步检查:血液生化检查：血电解质检查，血气分析,

7、B超,X线胸片.肾活检.治疗原则：抗感染•利尿.降压.对症治疗，严格液体管理，限制水量.14、Graves病.甲亢性心脏病.鉴别诊断:继发甲亢•单纯性甲状腺肿•冠心病.进一步检查:T3.T4、TSH和TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图•心肌酶谱，血离子生化.治疗原则:抗甲状腺药物治疗.对症治疗：控制心衰:利尿.强心•扩血管.15、右上肺浸润性肺结核.鉴别诊断:肺炎•肺癌•肺炎性假瘤.进一步检查:痰找结核杆菌.血沉,PPD.治疗原则抗结核药物治疗（早期