爱医资源-2011病例分析

《爱医资源-2011病例分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例分析病例分析医学基础理论知识的积累临床经验的积累逻辑性推理临床思维建立应试技巧病史采集：由点到面病例分析：由面到点..病史采集病例分析两个必备条件：1、基本的临床医学知识和实践经验－基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。病例分析一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则四个步骤：一、诊断及诊断依据（一）诊断（二）诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查：为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案

2、一、诊断及诊断依据诊断原则（principlesofdiagnosis)：一元论多考虑常见病、多发病；先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键（一）诊断最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。1.主诉主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻

3、饮食引起，继而有黄疸、发热－胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。1．诊断一定要写全，要主次有序。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，一些基本化

4、验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体－消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期－硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等－脑疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。诊断举例：1.慢性风湿性心瓣膜病2.二尖瓣狭窄3.心房纤颤4.心功能Ⅲ级5.肺部感染1.慢性支气炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病4.心功能Ⅳ级1.冠心病2.急性前壁心肌梗

5、死3.心功能Ⅳ级4.心源性休克（二）诊断依据把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。（三）、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。鉴别诊断1、围绕主要症状考虑呕血：肝硬化；溃

6、疡，肿瘤2、围绕病变部位考虑心绞痛－心肌梗死3、病史资料中不能排除的疾病尿毒症病人尿糖阳性－糖尿病四、进一步检查是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。明确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查：甲亢－心脏病变高血压－肾脏病变对诊断进行分度和分型;高血压－分度，眼底糖尿病－分型，胰岛素释放试验肾病

7、综合征－肾穿刺活检5．治疗：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗病例分析注意点要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、主要症

8、状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点，以尽量多得分。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史1