爱医资源-病例范文

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1、1）一般项目：籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。2）主诉•电子病历的主诉内容正文与主诉Z间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与止文Z间的距离要求相同。•患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘殄3天”。•不宜用诊断或检验结果代替症状。•主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天“尿频、尿急3小时”。3）现病史•将症状按时间先后准确记载其发病H

2、期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。•在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。•按系统询问伴随的症状，以免遗漏。•过去检查及治疗情况。•对意外事件、口杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。•与木科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。4）过去史•一般健康状况强壮或虚弱。•急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发

3、生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱殄，应询有无水痘病史。•曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。•按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史,小毒及药物等过敏史。•过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电了病历打卬后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过墩”5）.个人史•出生地及经历地特别注意口然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月

4、，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。•生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。•过去及口前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。•月经史口月经初潮至现在情况，每次经期相隔口数，每次持续口数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或初潮年龄（每次行经FI数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述例如：163〜430〜3248或电子病历可用语言描述或下面格式“16Y,（3~5D）/（30〜32D）,48Y或1999,8,23

5、。”并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。•婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份,生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。•冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。6）家族史•父、母、兄、弟、姐妹及了女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。•遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族小有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。7）体格检查•一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必耍时）

6、；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。•皮肤色泽（正常、潮红、发纽、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。•淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数口、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红

7、热、痿管或瘢痕。•头部头颅：大小，形状，毛发分布，有无凉、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，睡孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检杳。耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱殄、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无舗病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如舗病上下左右558，缺损4+,（电了病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔

8、、舌质、仲舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出殄、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发殄、分泌物，咽部反射，软腭运动情况,腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽止常否。•颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，