昭昭医考--病例分析报告诊断公式

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1、实用文档病史采集（一）现病史1.根据主诉以及相关鉴别展开询问①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体（痰、血、水）：性状和量③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）②用过XX药物，疗效如何3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史1.有无药物过敏史：2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物

2、过敏史，手术史，如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚育史；小孩一定要预防接种史。病例分析一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）呼吸系统1COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进

3、一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血鉴别诊断：肺结核，

4、慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗文案大全实用文档4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌进一步检查X线胸片　痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5、5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他

6、治疗方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，

7、输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查心血管系统！1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大文案大全实用文

8、档鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2心律失常