2014技能病例分析诊断公式

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1、病史采集时，考官印象分得分点：1.是否按照真正采集病史的顺序进行，在采集病史时是否有规律、有次序。2.考察考生的卷面情况。答题公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）(2)主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）(3)伴随症状（其他23种症状：诊断书上的23种症状）(4)全身状态：即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2、诊疗经过(1)是否到过医院就诊过，做过哪些检查？(2)治疗用药情况，疗效如何？

2、二、既往史(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史、职业病史(2)相关病史（本系统相关疾病和并发症）病例分析答题卡内容如下诊断及诊断依据（诊断依据一般对称诊断列出）1、？？2、？？鉴别诊断（最多写五个）1、？？2、？？进一步检查（写三至五个,从以下三方面写1.确诊2.排除3.病情变化，如：电解质、血常规等。择容易回答的点多答2个.“1.确诊2.排除3.病情变化”不要写出来）治疗原则（1.一般治疗2.病因治疗3.对症治疗。可以先将这三点罗列上，再继续补充回答。如该病内科治疗效果不好，则要写4.手术治

3、疗。第五点是针对肿瘤病人的5.放化疗、中医中药、免疫治疗。比如----治疗原则1、一般治疗：饮食、吸氧、休息、生活指导等2、病因治疗：抗感染治疗、抗炎、等3、对症治疗：退热、止吐、必要时给予止痛药等4、手术治疗：钢板内固定等5、（肿瘤）：放、化疗、中医治疗、康复治疗等病例分析诊断公式*一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后灼烧感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、返食）3.消

4、化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（坏死型）=水肿性症状+腰胁部

5、或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶。8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大+腹水+蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=夏柯三联征（腹痛+寒颤高热+黄疸）+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13.急腹症（1）阑

6、尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC升高（2）肠梗阻：腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）（轻、小、空、好、不需要手术）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈举痛）+脓性分泌物14.消

7、化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后灼烧样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史+肝区疼痛+AFP（甲球蛋白）升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA（癌胚抗原）+腹部肿块（左，溃疡型

8、/右，肿块型15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体17.腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊二、消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜（穿孔不可用镜子检查）2、消化道造影3.腹部B超、CT4.