临床疾病诊断、手术、操作(一)

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1、临床疾病诊断、手术、操作（一）临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠•临床疾病诊断选写原则•操作名称选写原则•手术名称选写原则一、临床疾病诊断选写原则•ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作Z间关系•疾病诊断构成•疾病诊断分类•疾病诊断选写原则•疾病诊断选写范例1、什么是ICD?①是InternationlClassifictionofDiseases字头缩写；②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；③是疾病和有关健康问题的国际统计分类；④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；⑤ICD-10是用英文字

2、母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病;2、ICD的组成第一卷：疾病分类类目表A00—Z99第二卷：死亡原因分类指导第三卷：索引表3、疾病分类应用范围•死因统计：常规登记、定点检测、网络报告•疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理•损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理•健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、陕教研、医院管理•流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC•其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类与疾病命名区别：ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。最人区别：①先有疾病命名、后有疾病分类。②分类法粗、命名法

3、细。③分类完整、命名不完整。④分类全面统计、命名局部研究。5、卫生预防机构CDC与ICD①使用ICD中第二卷死亡原因分类②肿瘤登记报告③传染病登记报告6、ICD-10分类的基本原则：①根据疾病的重要程度分组例如B20人类免疫缺陷型病毒传染(HIV)ARDS多脏器功能衰竭①根据疾病发生频率分组例如：J02急性咽炎J31慢性咽炎②不严垂或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD的22章的划分方法:①根据病因分类：第一章传染病和寄生虫②根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码③根据临床系统分类：第六章神经系统疾病④根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异

4、常、不分类在他处者⑤科研与备用分类：第22章U编码①根据病理学分类：肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚日、细日的归组方法：章:内分泌、营养和代谢性疾病节：糖尿病E10-E14类目：胰岛素依赖性糖尿病E10亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0细目：一编码)9、DRGs与PPS简介•DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。1986年英国采用采用此法制定“卫牛医疗资源管理和医疗评价”。2000年德国采用此法制定“G・D

5、RGs”1989-1993年黄慧英院长(医管所所长)引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs,在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫牛局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICDJ0临床版”，2008年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。•DRGs(DiagnosisReletedGroups)

6、是以ICD为依据的诊断相关分组‘把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。•PPS(ProspectivePaymentSystem)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。•DRGs目的与意义规范疾病诊断和编码制定临床诊疗规范建立科学病种成本核算系统完善医疗质量监督机制•DRGs在病例中重点①主耍诊断②并发/合并症③伴随症④手术及吻合⑤操作和检查⑥疾病复杂性和手术操作难易度⑦附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断）⑧治疗效果（治愈、好转、未愈、

7、死亡、其他⑨岀院转归⑩年龄与性别⑴）住院天数（⑵入院情况分为500-600组•影响PPS付款最重要的因素①疾病种类?并发症和伴随症多少？轻重？②主耍诊断选写正确与否？③附加诊断多少？轻重？④疾病复杂性和难度系数?①手术方法和吻合方式种类？多少？难易?②操作和重耍检查项冃种类？③病人的诊疗效果？转归？④病案首页填写好坏？10、疾病分类、手术和操作分类作用①为医疗服务一医师相互参考、借鉴、提高②为教学服务一实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知③为科研服务一医师科研总结的信息来源④为医保服务一DRGS和PPS实施疾病费用控制⑤为医疗机构管理服务一医疗信息

8、统计上报f区CDC—市CDC—卫生局一卫生部一国家一WHO⑥评估医