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1、中国病案2008年第9卷第7期7病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析100050北京市首都医科大学附属北京友谊医院王文达100730北京市北京协和医院刘爱民摘要对21所医院2003年收治的住院病人进行全病种检索共176,800例(已完成的16个病种病例除外),进行抽样检查分析。方法按5%比例要求各医院抽样检索提取病案,以及人工病案摘录卡共8840份,由病案摘录编码质量控制专家组进行检查。结果238册病案存在疾病诊断和手术操作名称遗漏、导致人工病案摘录卡漏摘,错误率2.69%强;其中疾病诊断遗漏142例错误率为1
2、.6%,手术操作名称遗漏96例错误率为1.09%。关键词DRGs;遗漏诊断;编码;错误率目前,在北京进行的北京地区医院按DRGs付费和临2.4结果反馈课题组每次检查完毕与受检医院进行座谈,床路径应用研究课题2003年全病种病案摘录工作已经结将检查情况和改进意见给予反馈,肯定成绩指出问题。束。病案摘录是DRGs研究课题的其中一个重要环节,也是3结果重新采集弥补研究资料缺失的主要途径。课题组对21所医对抽调的8840册病案、人工摘录卡摘录和编码情况进院的病案摘录进行质量控制,对比病案首页医师填写的诊断行质量检查,发现存在质量问题。其中
3、,238册病案存在首页和编码员录入的ICD-10编码进行检查监控,从中发现病案疾病诊断和手术操作名称填写遗漏,人工摘录卡摘录不全。首页中遗漏疾病诊断、手术操作的填写,是导致重要资料缺错误率占2.69%强。疾病诊断遗漏142例错误率占1.6%,失,影响病案摘录数据的收集及编码质量下降的重要原因之手术操作名称遗漏96例错误率占1.09%。一。4分析1资料来源4.1造成遗漏疾病诊断、手术操作名称漏摘的主要因素本课题研究资料来自北京市21所部属、市属及军队系4.1.1医师所致错误根据检查情况分析,病案首页没有准统的二级和三级医院2003年全病种病
4、案共176,800册(除确地反映在医疗过程中已发现、甚至已治疗的疾病情况,是去已完成的16个病种)。根据各医院计算机病案首页数据临床医师造成遗漏疾病诊断、手术操作,最终导致漏摘的主库的信息随机抽取5%的病案共8840册,以病案首页、病案要因素。诊断是医师对病人身体状况及患病资料综合分实际内容填写人工摘录卡。摘录卡内容包括:病人基本信析后作出的结论性意见,它是临床医学的核心部分,是病案[1]息、主要诊断、其他诊断、主要手术操作和其他手术操作,以的灵魂。及ICD-10、ICD-9-CM-3编码。4.1.1.1医师对转入病人做出院诊断时,往往遗漏
5、转入科的2操作方法疾病诊断或手术操作如:某病人右下肢深静脉血栓形成入2.1制定统一的病案摘录编码质量监控表根据课题组要血管外科,行下腔静脉滤网植入术,术后在加强抗凝、溶栓、求,将疾病诊断、手术操作名称可能出现的各类情况列于表消炎治疗的同时,做B超检查发现:肝硬化、腹水,遂转入肝格中,以便检查时监控统计,并要求每一位质控专家依据检病内科治疗。在填病人出院诊断时,肝病内科医师只写了本查情况认真记录。科治疗的疾病,而忽略了转入科诊断右下肢深静脉血栓形2.2各医院按5%抽取计算机数据内的病案号找出病案,完成、以及下腔静脉滤网植入术的填写,导致主要
6、情况漏摘。成人工摘录卡并将其放于病案内,等待课题组进行质量监控4.1.1.2外科医师只重视与手术操作有关的疾病诊断,而忽检查。略其他疾病诊断的填写如:某病人突然侧倒在家中,意识2.3由课题研究组负责病案摘录和编码质量控制的专家分不清,呼之不应,呕吐,小便失禁,被急送医院。查头颅CT别到各医院,参阅病案实际内容对照人工摘录卡进行检查,提示左侧基底节区脑出血、破入双侧脑室内,经神经外科会检查内容包括:主要诊断和主要手术操作的选择,其他诊断、诊收入院治疗,急行左侧颅内血肿穿刺置管引流术。术后病其他手术操作是否列出或遗漏,ICD-10、ICD-9-C
7、M-3情加重,随请内科二线会诊,诊断:高血压病3期、急性肾功编码是否正确。能不全、肺部感染、高钠血症、DIC。最终经治无效死亡。神北京市医院协会:北京地区医院按DRGs付费和临床路径应用研究。代码:C0301068中国病案2008年第9卷第7期经外科医生填写病案首页出院诊断时,只填写了与手术有关常编码必须做的一项弥补性工作。不然,不仅资料缺乏可靠的疾病诊断基底节区脑出血、高血压病3期,其他诊断未填,性,更关系着医院的经营管理和医疗费用的理赔,甚至误导导致病案摘录不全。临床漏诊而引起的纠纷。4.1.1.3内科医师不习惯填写病案首页背面的手
8、术操作情5讨论况,往往将其遗漏随着医学不断发展,内科医师为了检查5.1病案摘录是研究课题的重要手段数据准确是研究结或治疗某种疾病也经常实施一些医
